重复溶栓治疗急性脑梗死9例临床分析

王思博，蒋智林，代英杰，李琳，林述洋

（中国人民解放军第二○二医院神经内科，沈阳 110001）

重复溶栓治疗急性脑梗死9例临床分析

Clinical Analysis of Repeated Intravenous Thrombolysis after Recurrent Stroke：9 Case Reports

王思博，蒋智林，代英杰，李琳，林述洋

（中国人民解放军第二○二医院神经内科，沈阳 110001）

总结2011年11月至2016年11月于我院进行重复溶栓治疗的急性脑梗死9例患者的临床资料。认为在某些条件下，溶栓后3个月内再发急性脑梗死的患者再次行溶栓治疗也可能获益；超过3个月的溶栓治疗效果受限，可能与免疫反应有关。

急性脑梗死；再次溶栓；预后；免疫反应

复发的急性脑梗死的致残率、病死率均高于首发［1］，及时有效治疗显得尤为重要，目前认为溶栓是治疗急性脑梗死最有效的方法，常用的溶栓药物是阿替普酶（alteplase，rt-PA），2016年美国卒中协会发布的急性脑梗死静脉应用rt-PA纳入和排除标准说明［2］中提出，3个月内有急性脑梗死病史患者的溶栓可能有害。但仍有研究［3-4］表明在满足某些条件下，3个月内再次溶栓仍能取得较大收益。本研究总结我院2011年11月至2016年11月收治的9例重复溶栓治疗的急性脑梗死患者的临床资料，以期为此类患者的诊治提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集从2011年11月至2016年11月我院就诊，诊断为急性脑梗死患者；纳入标准［5］：（1）首次诊断为急性脑梗死；（2）符合rt-PA静脉溶栓标准；（3）用药依从性好，可严格按照医嘱用药；（4）达到随访标准；（5）访视期间无其他重大疾病。排除标准：（1）在溶栓前曾患过急性脑梗死；（2）有rt-PA静脉溶栓禁忌；（3）未按医嘱用药；（4）随访脱落；（5）随访期间有其他重大疾病。统计符合入组患者的人口学资料、溶栓时间窗、梗死部位、是否有症状颅内出血、是否有过敏反应、多次溶栓的时间间隔。

1.2 溶栓治疗

在新入院的患者急性发病4.5 h内给予患者rt-PA静脉溶栓治疗，已经住院的患者，有加重情况患者尽快rt-PA静脉溶栓，剂量采用rt-PA（爱立通，0.9 mg/kg）标准使用，其中10%1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h；根据患者病情，必要时采用动静脉联合溶栓。

1.3 评价方法

通过溶栓前后NIHSS评分［6］评价患者溶栓后早期神经功能改善情况；计算溶栓后3个月的mRS评分［6］评价溶栓预后，0～2分为预后良好，2分以上为预后较差。

2 结果

共9例急性脑梗死并多次溶栓患者入组。其中男6例，女3例。8例（88.9%）2次溶栓，1例（11.1%）3次溶栓。中位数年龄72岁（44～88岁），2次溶栓间隔时间的中位数是144 d（60～497 d），第1次溶栓时间窗的中位数是260 min（102～884 min），第2次溶栓时间窗的中位数是210 min（139～242 min）；第1次溶栓的NIHSS评分中位数是5分（4～17分），第2次溶栓的NIHSS评分中位数是13分（6～21分）；第1次溶栓后未见出血转化，第2次溶栓后1例（例6）出血转化；未观察到过敏反应和其他免疫反应性事件。见表1、2。

3 讨论

本研究中例2、例6、例8是在首次溶栓后3个月内再次发病，并进行了2次溶栓，例6（动脉+静脉溶栓）患者病灶较大，出现了症状性颅内出血，3个月后mRS评分为5，预后较差。病灶较小的2例未出现症状性出血，3个月后mRS评分均为3分，生活基本可以自理。这提示3个月内的再次溶栓在病灶较小的情况下可能是安全有效的。KAHLES等［4］对19例3个月内再次溶栓患者的研究提出首次发病梗死灶较小或首次溶栓后症状明显改善（再次发病前24 h内NIHSS评分为1分）患者可能3个月内再次溶栓是安全的。这与本研究结果一致。

表1 8例2次溶栓患者的临床资料

表2 1例3次溶栓患者的临床资料

超过3个月2次溶栓6例患者均未出现出血转化，有4例溶栓后即刻NIHSS评分低于溶栓前，这提示再溶栓能够安全有效缓解症状；6例患者3个月后的mRS评分均高于入院前，但这与再发梗死本身的严重性存在着密切关系。对于超过3个月的2次溶栓患者，再溶栓是安全有效的。

rt-PA是一种重组人体糖蛋白，所以在许多动物实验中均显示有抗体生成，且再次使用时致敏性增强［7-8］。临床上曾有使用重组内源性蛋白（重组人胰岛素［9］）出现过敏反应的情况。因此，有可能存在再溶栓时患者体内产生抗体，导致再溶栓效果受限甚至产生过敏反应。本研究没有患者在多次溶栓中出现过敏反应，因此未发现再次溶栓跟过敏反应之间存在关联，再次溶栓的免疫安全性值得肯定。但本次实验未测量患者体内抗体滴度水平与变化，且确实存在再次溶栓效果减弱，因此尚不能排除患者自身抗体水平对再次溶栓效果产生了影响的可能性。

综上所述，本结果显示超过3个月的再溶栓以及3个月内小病灶的再溶栓效果是可观的，但也可以看出第2次溶栓好转程度较第1次小，而且生活质量方面也发现再次溶栓的有效性低于首次溶栓，这可能与患者本身基础血管病变及病灶情况、第1次溶栓后体内产生的某些抗体有关。在以后的研究中将收集更大的样本量和采用更完善的检验方法，以期明确这些因素与再溶栓安全性及疗效之间的关系。

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（编辑 武玉欣）

R743.3

A

0258-4646（2017）08-0758-02

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.020

王思博（1991-），女，医师，硕士.

蒋智林，E-mail：zhilin0109@163.com

2017-01-21

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