直肠癌患者腹腔镜下全直肠系膜切除术疗效分析

钟邦华，李昱骥，孔凡民

（中国医科大学附属第一医院胃肠疝外科，沈阳 110001）

直肠癌患者腹腔镜下全直肠系膜切除术疗效分析

钟邦华，李昱骥，孔凡民

（中国医科大学附属第一医院胃肠疝外科，沈阳 110001）

目的探讨直肠癌患者腹腔镜下全直肠系膜切除术的疗效。方法选取我院2012年3月至2014年3月收治的90例直肠癌患者为研究对象，在患者知情同意基础上分为实验组和对照组。对照组采用开腹全直肠系膜切除术，实验组实施腹腔镜下全直肠系膜切除术，比较2组患者疗效。结果与对照组比较，实验组术中出血量、术后经肛排气时间、术后住院时间、并发症发生率远远低于对照组（P＜0.05）。应激指标水平显示，手术前2组患者差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 d、3 d均增加，但实验组明显低于同时间对照组（P＜0.05）；术后7 d实验组与术前无统计学差异（P＞0.05），而对照组与术前比较差异显著（P＜0.05）。结论腹腔镜下全直肠系膜切除术可以降低直肠癌患者并发症的发生率，减弱患者的应激反应，有利于患者术后恢复，具有推广价值。

腹腔镜；全直肠系膜切除术；直肠癌；应激反应；疗效

直肠癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌和食管癌。有研究［1］表明直肠癌的发病原因与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有密切关系。我国直肠癌发病率城市高于农村，死亡率却低于农村，但城乡地区间差异逐年减小［2］。目前，直肠癌的发病原因尚未完全清楚。直肠癌一经确诊，手术应以全系膜切除术为原则。研究［3-4］发现，传统的开腹手术创伤大并有强烈的应激反应，不利于患者术后的恢复。而腹腔镜下全直肠系膜切除术对机体创伤小，术后应激反应弱，术后患者恢复时间短。本研究选取我院90例直肠癌患者为研究对象，比较分析传统治疗与腹腔镜下全直肠系膜切除术的疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年3月至2014年3月收治的90例直肠癌患者为研究对象，在患者知情同意下分为对照组和实验组，每组各45例。对照组采用开腹直肠系膜切除术，实验组实施腹腔镜下全直肠系膜切除术。对照组男29例，女16例，年龄45～76岁，平均年龄（56.24±6.35）岁，根据国际抗癌联盟TNM分期系统标准［5］，Ⅰ期13例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例。实验组男27例，女18例，年龄42～75岁，平均年龄（56.14±6.29）岁，Ⅰ期14例，Ⅱ期24例，Ⅲ期7例。2组患者性别、年龄及TNM分期比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）结合临床症状和检查结果确诊为直肠癌（估计可以保留肛门）；（2）无手术禁忌证；（3）TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；（4）预期生存时间≥3个月；（5）了解本实验的研究内容，并自愿签订知情同意书。

排除标准：（1）有腹部手术史；（2）伴有其他恶性肿瘤；（3）并发急性肠梗阻急需手术治疗；（4）直肠肿瘤术后复发二次手术；（5）伴有大肠多发癌；（6）依从性差，不愿意配合治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 传统开腹手术：（1）术前常规禁食禁饮，行气管插管全身麻醉，患者取平卧位；（2）于下腹部正中或左旁正中切口约15 cm，探查明确肿瘤所在部位，腹腔内脏器有无转移；（3）用电刀切开乙状结肠系膜、降结肠系膜与侧腹膜的交界处，分离降乙结肠系膜，清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，离断肠系膜下动、静脉；（4）对直肠周围组织进行完整的游离，完全切除直肠系膜；（5）于肿瘤下方2 cm处离断直肠，并吻合肠管、清理腹腔，清理干净后在骶前放置1根引流管，经下腹壁引出固定，最后缝合切口；

1.2.2 腹腔镜下全直肠系膜切除术［6］：（1）术前常规禁食禁饮，行气管插管全身麻醉，患者取头低脚高截石位，于脐上置入1个10 mm的Trocal，在压力12～14 mmHg的情况下建立气腹，置入30°腹腔镜。在腹腔镜的监视下分别于腹壁下动脉右侧麦氏点、左侧对称位置、脐水平左侧腹直肌外缘和右侧腹直肌外缘各置入1个12 mm、5 mm、5 mm、10 mm Trocal。探查腹腔，明确肿瘤所在部位，并检查是否有腹腔种植和腹腔内脏器转移；（2）在腹腔镜的监视下行腹膜切口两侧分离降乙结肠，并高位离断肠系膜下动、静脉，清扫周围脂肪组织和淋巴结；（3）分别于直肠前侧、后侧、外侧进行直肠周围游离；（4）用超声刀于肿瘤下方（至少2 cm）切开直肠系膜，然后使用直线闭合器在腹腔镜直视下离断直肠；（5）缝合腹膜，重建气腹，在腹腔镜监视下完成残余肠管吻合。清理腹腔，放置引流管经下腹壁引出固定，最后缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效观察指标：记录2组患者术中、术后的各项指标，包括手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、术后并发症发生率。

1.3.2 应激反应观察指标：术前，术后1、3、7 d测量2组患者肾上腺素和去甲肾上腺素和皮质醇含量，比较2组患者的应激反应。

1.4 统计学分析

使用统计学软件SPSS 18.0对本实验数据进行处理，计数资料均用例或百分率表示，采用χ2检验分析数据；计量资料用表示，采用t检验分析数据，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中、术后各项指标比较

结果显示，实验组手术时间比对照组略长，但差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间远远低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；吻合口瘘、吻合口出血、尿潴留、肺部感染、切口感染等并发症的单个发生率实验组比对照组略低，但差异无统计学意义（P＞0.05），总体并发症发生率实验组远远低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 2组患者手术前后应激指标比较

结果显示，手术前2组患者的应激激素水平差异无统计学意义（P＞0.05），手术后1 d、3 d 2组患者应激激素水平均增加，但实验组明显低于对照组（P＜0.05），实验组术后7 d应激激素水平与术前差异无统计学意义（P＞0.05），而对照组术后7 d应激激素水平与术前比较仍有明显增加（P＜0.05），见表2。

3 讨论

直肠癌是我国发病率较高的消化道恶性肿瘤之一，相关研究［7］表明，该病主要是由内外因素共同作用的结果，目前，直肠癌治疗主要采用根治性手术治疗，全直肠系膜切除术是治疗直肠癌患者的标准手术方式［8］，该手术不仅切除肿瘤所在部位，对于淋巴结和相对应的结肠系膜也进行了清扫与切除，大大降低了术后复发的可能性。研究［4］表明，传统的开腹手术，对于直肠癌患者术后创伤大，并发症的发生率较高，且术后患者体内的应激反应较强，短时间内无法恢复到正常状态。

表1 2组患者术中、术后各项指标比较Tab.1 Comparison of intraoperative and postoperative indices between the 2 groups

表2 2组患者手术前后应激指标比较Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative stress indices between the 2 groups

表2 2组患者手术前后应激指标比较Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative stress indices between the 2 groups

1）compare wtih preoperation，P＜0.05；2）compare wtih postoperative 1 d，P＜0.05；3）compare wtih postoperative 3 d，P＜0.05.

Group Adrenaline（ng/mL）Noradrenaline（ng/mL）Preoperation Postoperative 1 d Postoperative 3 d Postoperative 7 d Preoperation Postoperative 1 d Postoperative 3 d Postoperative 7 d Experience 68.27±8.47 114.21±14.321） 78.45±5.351），2） 69.13±7.361），2） 53.84±6.21 123.41±14.52 79.45±6.351），2） 54.36±6.871），2）Control 68.31±8.52 195.14±24.511） 112.25±6.351），2） 90.65±7.541），2），3） 53.85±6.11 159.25±16.541） 101.25±7.941），2） 83.65±4.541），2），3）t 0.022 19.125 27.307 13.701 0.008 10.924 14.384 23.861 P 0.982 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.994 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 Group Cortisol（ng/mL）Preoperation Postoperative 1 d Postoperative 3 d Postoperative 7 d Experience 114.25±15.24 168.75±31.47 136.98±9.341），2） 115.01±3.451），2）Control 115.31±14.11 214.56±34.151） 186.25±8.951），2） 134.24±3.951），2），3）t 0.342 6.617 25.550 24.597 P 0.732 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

手术创伤是最强烈的应激源［9］，在开腹结肠系膜切除术中，切口较大，破坏结构较多，从而诱发机体严重的应激反应。研究［10］表明，应激反应的激活与交感神经系统的活性有密切关系，而肾上腺素和去甲肾上腺素的大量释放可以使交感神经系统的活性大大增强。皮质醇含量可以直接反映应激反应的程度［11］。本研究结果显示，术后1周实验组患者应激激素含量和术前没有统计学差异，而对照组患者仍高于术前（P＜0.05），与相关研究［12］结论一致。另外结果显示实验组并发症和术中、术后的各项指标都明显优于对照组（P＜0.05），可能是因为腹腔镜下全直肠系膜切除术，可以获得清晰手术视野，便于操作，由于切口较小，在很大程度上降低了切口感染的可能性［13-14］。此外，腹腔镜下手术解剖结构破坏少，对机体免疫功能损害比较轻，对整个机体的损害降到最低程度。本研究结果显示，腹腔镜下全直肠系膜切除术对直肠癌患者疗效显著、安全性高、创伤小、应激反应弱。与以往研究［15-16］结果一致。

因此，腹腔镜下全直肠系膜切除术为直肠癌患者理想的手术方式，值得推广应用。

［1］李景南，赵莉，苗政，等.结肠癌和直肠癌发病模式和临床特点的异同分析［J］.中国实用内科杂志，2010，30（10）：916-918.

［2］陈万青，郑荣寿，张思维，等.2013年中国恶性肿瘤发病和死亡分析［J］.中国肿瘤，2016，25（1）：1-8.DOI：10.11735/j.issn.1004-0242.2016. 01.A001.

［3］廖毅平，刘兴国，潘金铎.腹腔镜下手术治疗结肠癌84例临床观察［J］.白求恩医学杂志，2015，13（4）：408-409.DOI：10.16485/j.

issn.2095-7858.2015.04.040.

［4］李文春，张东友.直肠癌患者腹腔镜下与开腹行全直肠系膜切除术近期疗效比较［J］.现代实用医学，2015，27（1）：70-71.DOI：10.3969/j.issn.1671-0800.2015.01.042.

［5］姚云峰.结直肠癌的TNM分期［J］.中国医学前沿杂志，2011，3（6）：8-10.

［6］姚君良，唐建伟，顾超.腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的疗效分析［J］.中国临床医学，2013，20（02）：143-144.

［7］金云刚.腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌临床疗效观察［J］.中国卫生产业，2012，10（14）：21-22.DOI：10.16659/j. cnki.1672-5654.2012.14.147.

［8］ASARI SA，CHO MS，KIM NK.Safe anastomosis in laparoscopic and robotic low anterior resection for rectal cancer：a narrative review and outcomes study from an expert tertiary center［J］.Eur J Surg Oncol，2014，26（11）：3067-3076.DOI：10.1016/j.ejso.2014. 10.060.

［9］何韵彬.腹腔镜结肠系膜切除术后机体应激反应及能量代谢观察［J］.西南国防医药，2015，25（4）：396-399.DOI：10.3969/j. issn.1004-0188.2015.04.018.

［10］蒲跃，程良，邓玉平，等.腹腔镜CME手术与开腹CME手术对机体应激反应的影响［J］.现代生物医学进展，2013，13（26）：5130-5132.DOI：10.13241/j.cnki.pmb.2013.26.048.

［11］王政，张爱华.腹腔镜与开放结直肠癌根治术对机体应激反应的影响［J］.现代肿瘤医学，2015，23（21）：3148-3150.DOI：10.3969/j.issn.1672-4992.2015.21.030.

［12］蒋明，崔海宁.微创腹腔镜与开腹手术联合快速康复技术治疗直肠癌临床研究［J］.中国内镜杂志，2015，21（3）：263-267.

［13］王利敏.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术72例临床研究［J］.中国民康医学，2014，26（2）：70-71.DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2014.02.036.

［14］梁宏伟，陈贵俦，冯石坚.腹腔镜下全直肠系膜切除治疗低位直肠癌的体会［J］.岭南现代临床外科，2014，14（1）：99-102.DOI：10.3969/j.issn.1009-976x.2014.01.030.

［15］云文耀，湛文龙，吴礼武，等.腹腔镜下全直肠系膜切除术与传统开腹手术对患者术后肿瘤恶性生物学的影响［J］.海南医学院学报，2015，21（7）：995-997.DOI：10.13210/j.cnki.jhmu. 20150422.022.

［16］刘书强，赵象文，梁志宏，等.腹腔镜全直肠系膜切除术与传统结肠癌根治术的淋巴结清扫和短期疗效比较［J］.中国内镜杂志，2015，21（8）：794-797.

（编辑 武玉欣）

Efficacy of Laparoscopic Total Mesorectal Excision for Treatment of Patients with Rectal Cancer

ZHONG Banghua，LI Yuji，KONG Fanmin

（Department of General Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveWe aimed to investigate the efficacy of laparoscopic total mesorectal excision（TME）for treatment of rectal cancer.Meth⁃odsWe studied 90 patients with rectal cancer admitted to our hospital between March 2012 and March 2014.Patients enrolled for the study were divided into an experimental and control group.The control group underwent a TME procedure，while laparoscopic TME was performed in the experimental group.Efficacy of procedures performed and stress response indices were compared between the two groups.ResultsThe bleeding volume，postoperative anal exhaust time，and duration of hospitalization were significantly lower in the experimental group than that noted in the control group（P＜0.05），as was the incidence of complications（P＜0.05）.Assessment of stress indicators showed that the postoperative day 1（1 d）and day 3（3 d）values were increased in the control group，while the experimental group showed significantly lower values across the same time frame（P＜0.05）.ConclusionLaparoscopic TME can reduce the incidence of complications in patients with rectal cancer，and reduce the stress response，which is beneficial for postoperative recovery of patients，and must therefore be promoted as a feasible treatment option in patients with rectal cancer.

laparoscope；total mesorectal excision；rectal cancer；stress response；curative effect

R735.3

A

0258-4646（2017）08-0739-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.015

钟邦华（1983-），男，主治医师，硕士.

孔凡民，E-mail：kong_fanmin@yahoo.com.cn

2016-12-15

网络出版时间：