乳腺癌患者内分泌治疗依从性和服药信念的现状及相关性研究

刘诗盈，王爱平，金锋，徐蕾，穆晓云，景丽伟

（1.中国医科大学护理学院人文护理学教研室，沈阳 110122；2.中国医科大学附属第一医院护理部，沈阳 110001；3.中国医科大学附属第一医院乳腺外科，沈阳 110001；4.中国医科大学护理学院社区护理学教研室，沈阳 110122；5.华北理工大学护理与康复学院内科护理学教研室，河北 唐山 063000）

乳腺癌患者内分泌治疗依从性和服药信念的现状及相关性研究

刘诗盈1，王爱平2，金锋3，徐蕾3，穆晓云4，景丽伟5

（1.中国医科大学护理学院人文护理学教研室，沈阳 110122；2.中国医科大学附属第一医院护理部，沈阳 110001；3.中国医科大学附属第一医院乳腺外科，沈阳 110001；4.中国医科大学护理学院社区护理学教研室，沈阳 110122；5.华北理工大学护理与康复学院内科护理学教研室，河北 唐山 063000）

目的分析乳腺癌患者内分泌治疗的服药依从性和服药信念现状及两者的相关性。方法选取沈阳市某三级甲等医院乳腺癌术后并接受内分泌治疗第1年的237例患者，通过发放Morisky服药依从性问卷和BMQ服药信念问卷，对患者服药依从性与服药信念的现状进行描述性和多元回归分析。结果237例患者的MMAS-8问卷平均（6.39±1.68）分，服药依从性为65%；BMQ量表平均（-0.02±4.394）分，服药信念呈中低水平；服药信念与服药依从性的影响强度呈正相关（r=0.457，P＜0.01）。结论乳腺癌患者内分泌治疗第1年服药依从性不佳，且与服药信念正相关；乳腺专科护士需要重点关注内分泌治疗人群的护理随访，以提高患者服药依从性。

乳腺癌；内分泌治疗；依从性；服药信念

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤［1］，发病率呈逐年增高趋势，严重威胁着女性的身心健康［2］。WHO将乳腺癌定义为一种慢性终身性疾病，需要终身随访治疗［3］。乳腺癌与雌激素关系密切，癌细胞的生长受人体自身雌激素和孕激素水平调控。乳腺癌患者手术后虽然通过放疗和化疗能够清除绝大多数癌细胞，但癌症复发和转移风险仍然存在。内分泌治疗是通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素作用，从而抑制肿瘤细胞生长，降低癌症复发的可能性。内分泌治疗联合化疗，可大大地提高患者的生存率，甚至获得治愈。因此，在乳腺癌综合治疗的环节中，内分泌治疗具有重要的地位［4］。

服药依从性是指患者的服药行为是否与医嘱一致，即是否能按照医嘱规定的服药时间、剂量和用法规律服药，并且完成服药年限［5］。美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）在2012年颁布的乳腺癌治疗指南中建议雌激素受体（estrogen receptor，ER）或孕激素受体（progesterone receptor，PR）表达阳性（+/++/+++/＞1%）的乳腺癌患者术后需要接受至少5年的内分泌治疗。常规使用药物为口服他莫昔芬（tamoxifen，Tam）（10 mg口服，2次/d，饭后服用）和芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AI）（来曲唑片2.5 mg口服，1次/d，或阿那曲唑片1 mg口服，1次/d，或依西美坦片25 mg口服，1次/d）［6］。研究证实，乳腺癌患者往往由于某种原因没有按照医嘱服药或中断治疗，乳腺癌患者口服抗癌药物的依从性低于其他慢性疾病患者的服药依从性。2008年，MCCOWAN等［7］历时5年对2 080例激素受体阳性并服用他莫昔芬的患者调查表明，口服他莫昔芬依从性第1年77.9%，第5年降至51%。类似的结果在TAM和AI联合用药的调查人群中也同样出现，2012年，WEAVER等［8］对857例参与治疗的患者进行研究，1～5年的依从性分别为77%、71%、70%，65%、58%。调查结果显示，乳腺癌内分泌治疗的依从性尚不理想。本研究旨在通过调查乳腺癌内分泌治疗患者第1年服药情况，探讨我国乳腺癌患者内分泌治疗依从性现状，为临床专科护理随访提供基础资料。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究采用便利抽样，纳入对象为2014年8月至2015年6月沈阳市某三甲医院乳腺外科进行外科手术，并接受内分泌治疗的乳腺癌患者237例。纳入标准：（1）经病理确诊为乳腺癌激素受体阳性并口服内分泌治疗药物（他莫昔芬、来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）；（2）内分泌治疗2～12个月；（3）对本研究知情同意并自愿参加。排除标准：（1）乳腺癌复发或转移；（2）合并其他癌症；（3）合并较严重的认知及精神障碍；（4）合并心、脑、肾等重要器官严重疾病；（5）男性。

1.2 测量工具

1.2.1 一般资料调查表：为自行设计，调查内容主要包括年龄、文化程度、职业、婚姻状况、经济状况、医疗付费方式、吸烟史、生育史、月经状态和是否合并疾病等人口统计学资料。

1.2.2 Morisky服药依从性问卷（Morisky medication adherence scale，MMAS-8）：中文版8条目患者自评量表，总分为8分，8分为依从性好，6～＜8分为依从性中等，＜6分为依从性差。该量表具有较好的信度（Cornbach’s α系数为0.83）［9］，目前已被国内外学者在乳腺癌患者服药依从性的研究中广泛应用［10］。

1.2.3 服药信念量表（beliefs about medicine questionnaire，BMQ）：中文版10条目患者自评量表，包括服药必要性维度和服药顾虑性维度，采用Likert 5级评分法，两维度差值为量表总分（-20～+20分），量表得分可反映出患者对服药治疗的信念强弱和利益分析，该问卷Cornbach’s α系数为0.738［11］，普遍适用于评估患者的服药信念。

1.3 统计学分析

本研究采用SPSS 13.0统计软件。人口统计学资料、服药依从性现状和服药信念现状的资料分析采用描述性统计方法；服药信念与依从性分值相关性分析采用单因素方差分析，将单因素方差分析有显著性差异的变量及查阅文献报道影响依从性的变量进行多元回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对305例符合本研究标准的乳腺癌内分泌治疗患者进行问卷调查，共发放问卷305份，回收有效问卷237份，问卷回收率为77.7%。本次调查人群呈正态分布，为接受内分泌治疗2～12个月的乳腺癌术后患者，最小年龄32岁，最大年龄86岁，平均年龄为（50.77±9.742）岁，中位年龄50.00岁。其中绝经前患者150例（63.3%），绝经后患者87例（36.7%）；内分泌治疗平均为（7.49±2.837）个月，中位数为7个月；服用Tam的患者有164例（69.2%），服用AI类药物（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）的患者有73例（30.8%）；有187例（78.9%）与家人共同居住，50例（21.1%）独自居住；168例（70.9%）合并其他疾病，69例（29.1%）无合并疾病；28例（11.8%）无生育史，10例（4.2%）有未来生育子女的意愿。

2.1 乳腺癌内分泌治疗患者的服药依从性现状

内分泌治疗第1年的依从性好和依从性中等的2组人群累计构成比为65%，即服药依从性为65%，低于国外文献报道（72%～88%）。依从性中等、差患者167例（70%），见表1。

2.2 乳腺癌内分泌治疗患者的服药信念现状

表1 乳腺癌患者内分泌治疗第1年服药依从性Tab.1 Medication compliance of patients with breast cancer treated with endocrine therapy in the first year

依照BMQ量表评分标准，本研究人群服药信念平均分＜0，表明患者必要性维度得分比顾虑性维度略小，服药信念呈中低水平。BMQ服药信念量表总得分、必要性维度得分、顾虑性维度得分分别为（-0.02±4.394）分（-9～10分）、（15.65±3.814）分（5～25分）、（15.67±3.714）分（6～25分）。

2.3 乳腺癌内分泌治疗患者的服药信念与依从性的相关性

由表2、3可见，应用单因素方差分析的统计学方法，患者MMAS-8服药依从性得分与BMQ服药信念总分差异具有统计学意义（P＜0.001）。应用多元线性回归分析结果显示，自变量“BMQ服药信念总分”对因变量“MMAS-8服药依从性得分”的影响呈正相关（P＜0.05），见表4。

3 讨论

3.1 乳腺癌患者内分泌治疗依从性较差

本研究纳入了237例接受乳腺癌内分泌治疗第1年的患者，内分泌治疗依从性好、中等为154例，服药依从性为65%，整体水平低于国内外文献［8，12］报道水平。MCCOWAN等［7］对2 080例乳腺癌术后服用他莫昔芬的患者研究表明，口服他莫昔芬依从性第1年77.9%；WEAVER等［8］对857例参与治疗的患者进行研究，第1年的依从性为77%，且服药依从性逐年下降。郭繁等［12］通过电话和信件随访，对山西省肿瘤医院331例乳腺癌患者完整服药数据的回顾性分析显示，患者在服药第1年依从性达92.3%；朱叶卉等［13］横断面研究乳腺癌患者内分泌治疗第1年中，91%患者服药依从性良好。

表2 依从性得分与服药信念总分的描述统计Tab.2 Descriptions of the scores of medication compliance and beliefs

表3 依从性得分与服药信念总分的方差分析Tab.3 Analysis of variance of the scores of medication compliance and beliefs

表4 服药信念得分与服药依从性得分的多元线性回归分析Tab.4 Multivariate linear regression analysis of the scores of beliefs and medication compliance

导致以上差异的原因可能是由于研究者采用了不同的测量依从性方法。国外服药依从性的研究多采用提取电子开药记录信息的方式（prescription refill records，RR），即通过提取患者药物领取的电子记录计算药物持有率来反映服药依从性［14］。国内服药依从性的研究，郭繁等［12］通过患者自我报告问卷的方式（patient self-report questionnaire，SR），通过随访电话、信件收集服药依从性数据；朱叶卉等［13］采用RR方式收集服药电子数据，通过提取药物名称、开药时间和开药剂量计算患者的MPR值并计算用药依从性。

本研究采用了SR方式测量患者服药依从性，MMAS-8信度和效度较好、并广泛应用在乳腺癌患者服药依从性研究。选择此方式原因：（1）内分泌治疗为出院后的后续治疗，治疗时间5年。（2）除定期回院复查外，患者可在居住地医院或药房遵医嘱就近购买内分泌治疗药物，而研究者无法获得非本院的药物领取记录，难以获取完整的药物回填信息，从而无法准确记录患者服药依从性。（3）患者可通过医保卡、新农合或自付的方式付费，研究者无法获得非医保卡以外的购药付费记录。WATERHOUSE等［16］研究显示，由患者主观提供的服药依从性数据往往会高于实际发生的客观依从性。本研究采用SR方式测量患者第1年服药依从性为65%，实际患者依从性可能会低于此数值，依从性现状更为严峻。

3.2 乳腺癌患者内分泌治疗服药信念呈中低水平

本研究纳入了237例接受乳腺癌内分泌治疗第1年的患者，内分泌治疗BMQ服药信念量表评分均值＜0，表明患者认为按照医嘱，定时定量服药的必要程度低于服药时的心理顾虑和不良反应引发的顾虑，服药信念呈中低水平。

之前的研究［17］已经表明，患者在服用药物时会进行内在的成本效益分析，在药物必要性与药物的潜在不良反应之间进行利益取舍。必要性维度是患者对药物能否维持当前健康状况的评估，顾虑性维度是患者对药物是否能防止病情恶化的评估，两者之差即反映患者服用药物的信念强度。本研究结果表明，人群对内分泌治疗与乳腺癌疾病的关系认知水平较低，对通过服药可对生存率方面受益的信念并不坚定。调查结果提示医务人员在对患者进行内分泌治疗服药指导时，应充分解释内分泌治疗的原因、受益人群、预期效果、停药的后果等内分泌治疗相关知识，以提高患者对服药必要性的认知。此外，乳腺专科通过建立完善的内分泌治疗随访体系，尽可能让患者在5年内分泌治疗过程中，充分感受到服药对疾病康复的益处，通过医护人员对药物不良反应症状的有效管理，降低服药顾虑，提升患者服药信念。

3.3 乳腺癌患者内分泌治疗服药信念与服药依从性呈正相关

在多元线性回归分析中，服药信念对服药依从性的影响强度有统计学意义（P＜0.01），且与服药依从性呈正相关。OGUNTOLA等［18］在2011年对115例患者的调查研究发现，缺乏用药信念的患者更容易出现漏服或停服现象，从而直接导致患者服药依从性差。因为服药信念和药物依从性具有相关性，负面的服药信念可能导致不按时服药，同时药物不良反应可能导致服药信念下降并降低依从性［19-22］，这与本研究结果一致。

3.4 低依从性是影响患者治疗结局指标的主要原因之一

乳腺癌患者内分泌治疗的依从性直接影响治疗效果和预后。1998年，EBCTCG早期乳腺癌临床研究协作组的研究［23］表明，内分泌治疗能够降低乳腺癌患者26%的死亡风险和47%的复发风险，绝经前后患者人群获益相似。美国的大样本研究［24］表明，中断服药的乳腺癌患者（2 761例）对比坚持服药的患者（6 008例），总生存率具有统计学差异（P＜0.01），分别为73.6%和80.7%；服药依从性较差的患者（1 684例）对比依从性良好的患者（5 979例），全因死亡率显著增加，总生存率具有统计学差异（P＜0.01），10年总生存率分别为77.8%和81.7%。

我国乳腺癌发病年龄较国外提前10年，平均年龄为48.7岁，有50%患者尚有月经。而欧美国家的发病高发人群为绝经后人群，因此国内的女性乳腺癌患者更加需要通过服用内分泌治疗药物拮抗激素对癌细胞的刺激，内分泌治疗药物使用的普遍性也超过美国。国内研究者进行的多中心、横断面研究［24］数据显示，未能完成5年内分泌治疗的患者人数达到39.1%，低服药依从性成为影响患者治疗结局指标的主要原因之一，低依从性状况亟待解决。基于我国乳腺癌患者内分泌治疗依从性较差的现状，乳腺专科护士需要重点关注建立内分泌治疗人群的护理随访方案，以提高患者服药依从性，降低癌症复发和转移的风险，提高乳腺癌患者的术后生存率。

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（编辑 武玉欣）

Status Quo and Relationships between Medication Compliance and Beliefs Regarding Endocrine Therapy in Breast Cancer Patients

LIU Shiying1，WANG Aiping2，JIN Feng3，XU Lei3，MU Xiaoyun4，JING Liwei5

（1.Department of Humanities Nursing，School of Nursing，China Medical University，Shenyang 110122，China；2.Department of Nursing，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；3.Department of Breast Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；4.Department of Community Nursing，School of Nursing，China Medical University，Shenyang 110122，China；5.Department of Medicine Nursing，School of Nursing and Rehabilitation，North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China）

ObjectiveTo examine the status quo and relationships between medication adherence and beliefs regarding endocrine therapy in breast cancer patients.MethodsA total of 273 patients were recruited from one tertiary hospital in Shenyang by convenience sampling method. They were investigated by using the Morisky medication adherence scale and brief medication questionnaire（BMQ）for medication adherence and beliefs about medicines.ResultsThe mean 8-item medication adherence scale score was 6.39±1.68，with 65%medication compliance，which was lower than the domestic and foreign literature levels.The mean BMQ score was-0.02±4.394 points，given that the conviction was low.Medication beliefs in medication compliance impact strength was statistically significant（r=0.457，P＜0.05），with positive correlation.ConclusionThe current status of medication adherence and beliefs regarding endocrine therapy in breast cancer patients was not satisfactory.Based on the urgent need to improve the compliance of endocrine therapy in patients with breast cancer in China，breast specialist nurses need to focus on the establishment of a nursing follow-up program for endocrine therapy to improve patient compliance.

breast cancer；endocrine therapy；compliance；medication belief

R473.6

A

0258-4646（2017）08-0698-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.007

辽宁省科学技术计划（2015225023）

刘诗盈（1983-），女，讲师，硕士.

王爱平，E-mail：jianghaoran88@hotmail.com

2016-12-13

网络出版时间：