梅毒性脑血管炎1例诊治报告

樊荣 杨月嫦

(第二军医大学长征医院血液科，*神经内科，上海 200003)

1 病例资料

患者，男性，36岁，汉族，油漆工。因“突发左侧肢体无力、感觉异常伴言语不清1 d”于2013年2月28日至当地医院诊治。入院前1 d患者起床时突发左侧肢体运动障碍，感觉异常，口角歪斜，言语不清，伴头痛、恶心、呕吐等症状，无眩晕、意识障碍，无发热，无胸闷、气急，无呼吸困难，无腹胀、腹痛，无大小便失禁。次日症状无缓解遂至当地医院诊治，就诊时美国国立卫生院神经功能缺损评分(the National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)13分，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)13分，头颅CT显示“基底节区低密度灶”，诊断为“脑梗死”，予以抗血小板、活血化瘀、营养脑神经治疗2周，病情稍好转，出院时NIHSS评分10分，GCS评分14分。为进一步诊治，2013年6月转至其他医院，行头颅MRI检查，提示颅内多发异常信号病灶(图1)，磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)检查未见异常。当时考虑“脑梗死，呈血管炎表现”。查血清梅毒快速血浆反应素试验(rapid plasma regain test，RPR)：1∶16，脑脊液梅毒RPR：1∶4，诊断为“脑梗死，梅毒性血管炎”，予以青霉素800万U静脉滴注，1次/12 h，治疗14 d，病情较前明显好转，NIHSS评分7分，GCS评分14分。2014年4月22日来我院住院治疗。

既往史：无糖尿病、高血压、心脏疾病史，2013年6月入院检查发现“乙肝大三阳”，目前口服拉米夫定治疗中。

个人史：吸烟20年，1包/d。饮酒20年，150 g/d。否认冶游史，否认吸毒史。育3子，其妻于2013年6月体检出“血清梅毒RPR阳性”，进行“驱梅”治疗(具体不详)。

入院查体：GCS评分15分，洼田饮水试验1级，口齿清楚，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，左侧肢肌力4级，左侧腱反射亢进，左侧病理征阳性，左侧针刺觉减退，音叉震动觉正常，左下肢拖步步态。NIHSS评分4分。

图1 梅毒性脑血管炎患者2013年6月头颅MRI，可见颅内多发异常信号病灶

入院后，血沉、抗链球菌溶血素O、抗核抗体、抗可溶性核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)、抗双链DNA抗体(anti-double stranded DNA antibody，ds-DNA)，肿瘤指标，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗体均为阴性。血清梅毒甲苯胺红不加热血清试验(toluidine red unheated serum test，TRUST)结果为1∶4(阴性)；脑脊液梅毒螺旋体血凝试验(treponema pallidum haemagglutination assay，TPHA)阳性，TURST脑脊液蛋白243 mg/L，细胞数为0。头颅MRI显示：多发高信号，弥散加权可见高信号，与前次拍摄的MRI片比较病灶增多，提示新发病灶，见图2。予以青霉素400万U静脉滴注，1次/4 h，治疗14 d，6个月后复查。

图2 梅毒性脑血管炎患者2014年4月头颅MRI，弥散加权可见高信号(白色箭头)

2 讨 论

梅毒性脑血管炎是由梅毒螺旋体侵犯大脑动脉引起的慢性血管炎性感染性疾病，常以脑梗死起病。梅毒在我国发病率较高，被列为乙类传染病。神经系统梅毒性血管炎为梅毒晚期表现，潜伏期往往较长，既往报道以中老年为主[1]；以往关于青年发病的梅毒性脑血管炎仅有个别报告[2]，但该病在青年的发病率近年来有上升趋势[3]。

本例患者为青年男性，临床表现为脑梗死，以偏瘫、偏身感觉障碍为首发症状，否认既往有个人冶游史及吸毒史。初次诊断为“脑梗死”，并未进一步明确脑梗死原因，而单纯对症处理延误了治疗。2013年6月确诊为梅毒性血管炎后，并未按照神经系统梅毒规范治疗，导致病情迁延、反复发作。梅毒性血管炎临床表现多样，可以表现为脑神经炎、脑血管炎、脑膜炎及脊髓痨等[4]；若侵犯大脑血管，可出现血管堵塞，表现为脑梗死样症状。目前，实验室检查手段包括梅毒螺旋体特异性抗体和血清中非特异性抗类脂抗原的抗体(反应素)检测，后者包括性病研究实验室实验(Venereal Disease Research Laboratory test，VDRL)、RPR、TRUST 3种，以TRUST最为常用[5]。对神经梅毒感染而言，一般认为，脑脊液VDRL检测是“金标准”[6]，但很多医院尚未开展该项检测。“美国神经梅毒2010年治疗指南”推荐的治疗方案[7]为：青霉素1800～2400万U/d，每4 h 300～400万U静脉注射，持续10～14 d；继以苄星青霉素240万U，1次/周，肌内注射，共3次；青霉素过敏者推荐方案：头孢曲松 2 g，1次/d，肌内或静脉注射，连续10～14 d。

本例患者首次诊断不明确，确诊后的抗梅毒治疗不规范，导致患者病情反复。由本病例总结经验如下：(1)对于无明确脑血管病危险因素的青年患者，虽无个人冶游史，亦需血清筛查梅毒感染；(2)明确神经梅毒后需进行规范抗梅毒治疗，建议定期进行血清非螺旋体反应素定量试验评价，每半年随访腰椎穿刺，观察脑脊液细胞数、蛋白量及梅毒反应素滴度；(3)非规范治疗后随访，如血清及脑脊液梅毒反应素滴度、脑脊液细胞和蛋白均在正常范围，而影像学检查仍提示有新发血管病灶，提示病情可能未完全控制，建议重复治疗；(4)患者配偶及子女也应作为检查监控对象，防止交叉感染。

[1]汤海燕,王庄,谈鹰,等.神经梅毒32例临床分析[J].实用医学杂志,2011,27(18):3388-3390.

[2]Vaitkus A,Krasauskaite E,Urbonaviciūte I.Meningovascular neurosyphilis:a report of stroke in a young adult[J].Medicina(Kaunas),2010,46(4):282-285.

[3]邹蓉,李洵桦.神经梅毒6例临床分析[J].中国神经精神疾病杂志,2002,28(5):375-376.

[4]高英,管志芳,顾昕,等.以复视为临床表现的神经梅毒1例[J].临床皮肤科杂志,2013, 42(7):419.

[5]郭文秀,孙志,云华,等.梅毒检测方法新进展[J].中国国境卫生检疫杂志,2012,35(6):419-424.

[6]Berger JR,Dean D.Neurosyphilis[J].Handb Clin Neurol,2014,121,1461-1472.

[7]Workowski KA,Berman S,Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Sexually transmitted diseases treatment guidelines,2010[J].MMWR Recomm Rep,2010,59(RR-12):1-110.