自体脂肪移植在隆胸术中的应用

王志刚 曲妙轩 张丰 亓发芝

(1. 上海时光整形外科医院 ，上海 200021； 2. 复旦大学附属中山医院整形外科，上海 200032)

自体脂肪作为一种美容填充材料，在20世纪初期即开始应用于临床。自体脂肪移植既可以减少自身多余的脂肪，同时又能填充体表凹陷。自体脂肪填充胸部可改善乳房的下垂或使乳房的体积增大，受到广大爱美人士的欢迎。但以往自体脂肪的填充对所提取的脂肪细胞损伤很大，其临床效果不尽人意。本研究采用lipokit自体脂肪移植机对提取的脂肪进行处理，并采用扇形多层次线性注射注入乳房，取得了比较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年5月—2014年5月在上海时光整形外科医院行隆胸手术的患者共计423例，年龄22～51岁，其中轻度乳房下垂156例、单侧Poland’s综合症1例、小乳症266例。

1.2 手术方法

1.2.1 仪器设备 lipokit自体脂肪移植机，配套生产的60 mL注射器及相应配件(由韩国Medikan公司提供)。

1.2.2 脂肪的提取 采用气管插管麻醉联合脂肪供区肿胀麻醉方法(0.9%氯化钠溶液1000 mL+2%利多卡因20 mL)，脂肪供区选择上下腹部、髂腰部、大腿前内外后侧。用完全密闭的60 mL注射器在-90 kPa 压力条件下提取脂肪。

1.2.3 脂肪微颗粒的制备 用注射器吸取50 mL脂肪，置于lipokit自体脂肪移植机内离心。先按Medikan公司建议，以转速3600 r/min离心8 min，后根据临床经验及相关资料，改为2000 r/min离心3 min。注射器内的脂肪离心后被分为3层，去除最上层的油脂滴和最下层的含少量血液的肿胀液，留取中间部分的脂肪备用。

1.2.4 脂肪微粒的注射 标记好乳房底盘，在乳房下缘做4 mm的切口，用外径4 mm、长18 cm的单孔针管将脂肪微粒注射于乳房内，注射层次为：乳房皮下组织、乳房后间隙。采用多隧道边退针管边注射的方法，注射压力均匀，注射后按摩乳房，以使脂肪微粒分布均匀。根据乳房的大小及松弛度确定注射的脂肪微粒量，最少180 mL/单侧，最多380 mL/单侧，根据个体的乳房松弛度及乳房基础大小，即刻能使底盘增高5～10 cm为止。

2 结 果

2.1 脂肪提取时，与按2000 r/min、离心3min时比较，按3600 r/min、离心8 min提取的油脂滴的量多50%左右，最下层肿胀液的水分较多，中间脂肪层的密集度较大。

2.2 术后1、3、6、12、24个月随访，脂肪自体移植的平均成活率为50%；患者满意率85%，一般10%，不满意率5%。经过乳头的胸围测试发现，术后1个月脂肪吸收率比较高，约35%，2～3个月为10%，3～6个月为5%，6个月后趋于稳定；但部分病例2～3个月时脂肪吸收率反而增加了约10%。B超检查示，乳房皮下组织层移植脂肪的成活率比乳房后间隙高50%左右。423例患者中，出现脂肪液化1例，脂肪团块5例，微小钙化1例，无感染患者；2例希望再增大乳房体积者，行2次自体脂肪移植。

自体脂肪移植隆胸术手术前后对比图见图1。

A1～3：术前

B1～3：术后2年

3 讨 论

3.1 提取方法对脂肪细胞活性的影响 脂肪的提取方法有吸管法、剪碎法、注射器法等。张新和等[1]比较了机械抽吸法、剪碎法、注射器法所获取的脂肪颗粒后发现, 吸管法提取的脂肪细胞胞膜破裂、拉长、变形, 仅少量细胞形态完整；而剪碎法、注射器法提取的脂肪大多细胞形态完整。其原因在于吸管法中吸引头的往返运动和负压吸引易造成脂肪细胞的机械损伤。脂肪颗粒的纯化方法有静置法[2]和离心法[3-4]。静置法对脂肪颗粒活性的影响比较小, 但存在纯化耗时长、肿胀液去除不足等问题;离心法能最大程度去除肿胀液和破损脂肪细胞的脂滴，同时能去除血液及其中的蛋白酶、脂肪酶等,从而减少这些成分对脂肪细胞的降解[5-6]。但是，离心法本身并不能保护自体脂肪颗粒的活性[7]，而且离心力过大、时间过长可能会破坏脂肪细胞的完整性。

目前，关于离心法的研究主要集中在两方面。一方面为负压对脂肪细胞移植成活率的影响。早期在脂肪的提取过程中不太重视负压对脂肪细胞的影响，但随着临床经验的积累，发现在负压过大的情况下脂肪成活率比较低[8-10]。然而，Jeffrey等[11]持不同意见，认为脂肪细胞移植的成活率与提取脂肪的压力无关，而与注射时的剪力有关。本研究所应用的lipokit自体脂肪移植机设置最大负压为-90kPa，且维持恒定，防止了压力过大或变化对脂肪细胞的损伤。另一方面为离心转速和时间的变化对脂肪细胞的影响。本研究2007年开始应用lipokit自体脂肪移植机时，生产厂家建议转速设为3600 r/min，离心8 min；查阅文献[12]得知转速超过2000 r/min时脂肪细胞就会被损伤，而离心时间与此没有明确的关系，于是将转速改为2000 r/min，离心时间设定为3 min。肉眼观察2种不同参数下离心后的脂肪，低速离心后最上层的油脂滴的量较少，最下层的肿胀液水分较多，中间部分的脂肪层更密集，这与Sterodimas等[13]的研究一致。但Piasecki等[14]的动物实验发现，离心后脂肪细胞的活性和纯度均较离心前增加，并得出最佳的离心条件为1000 r/min，离心3 min。因此，目前在做自体脂肪颗粒移植时多采用低转速短时间离心纯化脂肪。

3.2 注射层次对脂肪细胞成活的影响 自体脂肪微粒的注射部位可以分为4层，皮下脂肪层、乳房腺体层、乳房后间隙、胸大肌间。在胸大肌间注射脂肪微粒易引起出血及感染，本研究没有进行该层注射。由于自体脂肪微粒注射入乳房腺体层后易形成脂肪团块、硬结或钙化，因此本研究也未在该层注射。本研究最终选择在乳房后间隙和皮下脂肪层注射，结果发现，皮下脂肪层成活率高于乳房后间隙。脂肪细胞更适于在皮下脂肪层生存，可能与脂肪细胞或脂肪干细胞分泌相关细胞因子有关，但尚需进一步研究。

3.3 自体脂肪移植隆胸的发展方向 采用自体脂肪间充质细胞辅助脂肪微粒隆胸或进行其他部位的脂肪移植已取得了一定的效果[15-17]。脂肪间充质细胞在脂肪移植中的主要作用是分泌促血管生成因子, 如血管内皮生长因子等，它们能够促进毛细血管的生长[18]；同时，由于脂肪间充质可发生成脂肪细胞化，故能作为坏死或损伤脂肪细胞的补充[19]。自体脂肪间充质细胞辅助脂肪微粒移植可能成为该领域的发展方向。

近年来，关于自体脂肪颗粒移植后受区的状况也成为研究热点。Khouri等[20]先对皮肤张力比较大的小乳房进行负压扩张，在21 d后再进行自体脂肪颗粒注射，结果显示，脂肪成活率增加10%～20%，其机制可能为注射后的脂肪在因扩张而压力减小的乳房环境中更容易获得血液、组织液的营养供应，从而更易成活。

综上所述，通过严格控制脂肪颗粒的提取、分离和纯化，并采用分层、多面、多点注射，可提高自身脂肪移植的成活率、减少术后并发症的发生。

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