经鼻蝶垂体腺瘤切除术患者围手术期护理

陈锁红

(江苏省兴化市人民医院神经外科 225700)

垂体瘤是颅内常见的良性肿瘤，人群发生率一般为1/10万，有报道高达 7/10万［1］。，严重影响人类的身心健康，随着显微神经外科的发展，经鼻蝶窦垂体瘤切除术成为治疗垂体瘤的新技术，该手术具有损伤小、安全、微创、患者痛苦少、并发症少等优点。我院2009.05-2013.05月行鼻蝶窦垂体瘤切除术21例，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者21例，男8例，女13例，年龄在23-69岁，平均48岁，8例视力下降，视力缺损，7例肢端肥大，6例月经紊乱或闭经。行头颅CT或MRI确诊。

1.2 手术方法本组患者均采用经单鼻孔-蝶窦入路显微镜下肿瘤切除，具体操作方法如下:全麻插管，固定于口角非手术鼻孔侧，患者仰卧位，头部后仰10-15°，双眼涂红霉素眼膏，再用手术护皮膜粘贴保护。0.5%碘伏消毒面部皮肤、鼻腔粘膜，铺无菌巾。可根据术者习惯选择左侧或右侧鼻腔，将扩张器插入鼻孔，电灼并横向切开鼻中隔底部粘膜，沿粘膜与骨性鼻中隔间隙分离粘膜，扩张后从垂直板近根部折断鼻中隔推向对侧，分离对侧粘膜至双侧蝶窦开口，咬除蝶窦纵隔及腹侧壁，打开蝶窦，去除蝶窦粘膜并止血，确认鞍底解剖位置后凿开鞍底看见硬膜，试行穿刺，证实为非动脉瘤后，切开硬脑膜，肿瘤一般呈灰白色，质地较稀，刮取肿瘤标本送病理检查，鞍内肿瘤切除后可见鞍隔下陷，少量明胶海绵及生物蛋白胶填塞鞍底。双侧鼻腔填塞膨胀海绵。

1.3 治疗结果21例中手术全切除18例，次全切除3例，术后出现暂时性尿崩症8例，脑脊液鼻漏6例，经过精心护理都痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 垂体瘤患者因内分泌功能紊乱表现为巨人症、肢端肥大症、男性性功能减退、女性月经紊乱、闭经或不孕等，患者常常感到自卑、悲观失望，性格改变等，因此我们对患者从入院手术治疗到出院都始终不断的加强心理护理，引导患者对自己的疾病有正确的认识，使其尽快适应角色的转变，积极配合治疗和护理。同时，与患者家属沟通时，有必要告知垂体腺瘤是一种常见的颅内良性肿瘤，若采取手术和(或)其他辅助治疗通常可以治愈的，以此获得家属的配合。

2.1.2 术前常规检查 术前全面检查，包括血常规、尿常规、生化和内分泌功能检测，要进行视力、视野的评估，还要做心电图、X线胸片了解心肺功能。

2.1.3 术前用药 术前三天予洛美沙星滴眼液滴鼻每次3-5滴，每日3次;术前三天予银尔通活性银离子抗菌液漱口每日3次;术前三天予泼尼松5毫克，口服tid。

2.1.4 术前常规准备 术前3天指导病人练习张口呼吸，术前一天根据医嘱交叉配血，做好药物过敏试验，术前一天修剪鼻毛，并清洁鼻腔，术前晚保持充足的睡眠，术前晚10时后禁食、水。

2.2 术后一般护理

2.2.1 体位 术后全麻未清醒应去枕平卧位，头偏一侧，防止患者呕吐误吸引起窒息，术后平卧位，拔出鼻腔纱条后，若无脑脊液鼻漏，2-3天可取半卧位，抬高床头15-30度，以利鼻腔鼻窦渗血及分泌物的流出［2］，若有脑脊液鼻漏待漏液停止后7天方可取半卧位。

2.2.2 观察生命体征、意识、瞳孔的变化 观察意识、瞳孔、血氧饱和度、脉搏、血压，每小时一次，并书面记录，共48小时，有异常及时汇报医生。

2.2.3 鼻腔护理 嘱患者用口呼吸，不能擤鼻、挖鼻，以免影响伤口的愈合，诱发脑脊液漏的发生及感染，手术后三天即可拔除鼻腔里填塞的纱条，拔除后鼻腔内用洛美沙星眼水滴鼻，注意观察分泌物的性质和量，以判断有无脑脊液漏。

2.2.4 饮食护理 麻醉清醒4-6小时后，如病人无呕吐，可少量进食流质，逐步过渡到半流质、软食，忌辛辣、刺激性的食物，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅。

2.2.5 口腔护理 术后应加强口腔护理，每日用银尔通活性银离子抗菌液漱口3次。

2.3 并发症的护理

2.3.1 颅内出血 常在术后24小时内发生，是最严重的并发症，如患者出现烦躁不安、剧烈头痛、血压升高、呼吸紊乱、全麻延迟清醒或清醒后再度昏迷、瞳孔不等大、视物障碍等症状、可能并发颅内出血，应立即通知医生。

2.3.2 尿崩症尿崩症是垂体瘤术后最常见的并发症，一般认为24小时尿量大于4000毫升，或每小时尿量大于250毫升持续两小时，尿比重小于1.005，可诊断尿崩症［3］。护理要点 (1)应准确记录24小时出入量，当病人连续两小时尿量大于200毫升，应通知医生，遵医嘱用脑垂体后叶素静滴或口服弥凝(2)观察病人皮肤弹性，严密观察意识、生命体征的变化，病人表现为意识淡薄，多因出现低钠血症所致。(3)鼓励低钠病人进食含钠高的食物，如咸菜、盐开水等。(4)按时输液，禁止输入含糖的液体，防止渗透性利尿，加重尿崩症。>

2.3.3 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏是经蝶入路的严重并发症，文献报道发生率为 1.3-9.6%［4-5］，脑脊液鼻漏发生在术后3-7天，本组患者出现术后脑脊液鼻漏经过严密的观察并给予对症处理后漏口自行愈合。护理要点(1)密切观察脑脊液鼻漏的量、性质、色，并及时报告医生处理。(2)嘱患者平卧，头下垫无菌巾。(3)及时以盐水棉球擦洗鼻腔的血迹，禁止用纱条、卫生纸、棉球填塞鼻腔以及冲洗鼻腔，防止逆行感染。(4)指导病人避免咳嗽、打喷嚏，避免用力排便，以免使颅内压增高。(5)防止感染，监测体温，口腔护理2-3次每天，限制探陪人员，遵医嘱合理使用抗生素。

2.3.4 水电解紊乱 由于大量尿液排出，可造成低钾、低钠等水电解质紊乱，患者可出现头痛、恶心、呕吐，术后早期应每日监测电解质，根据监测情况及时补充。

小结经鼻蝶显微外科垂体瘤切除术具有创伤小，术后恢复快，易被患者接受的优点，但因垂体本身功能和周围结构复杂，手术操作困难，风险大，术后可能出现出血、脑脊液漏、尿崩症等严重并发症，因此严密观察病情，积极防治并发症，是提高手术成功率使患者早日康复的关键。

［1］ 王忠诚，神经外科学【M】武汉，湖北科学技术出版社，1998.489.195.

［2］ 赵丽华，黄秋华，葛婷.内窥镜鼻窦手术后的护理122例［J］.实用护理杂志，2003，19(2):42-43.

［3］ 薛翠娥，谢小燕.垂体腺瘤手术前后的观察与护理［J］.宁夏医科大学学报，2010，32(1):152-153.

［4］ESPOSITO F，DUSICK JR.FATEMIN.et a1.Grade.drepair of cranial base defects and cerebrospinal fluidleaks intranssphenoidal surgery. Neurosurgery， 2007， 60(4Suppl2):295-304.

［5］ .YANO S，TSUIKIH.KUDO M.et a1.Sellar repair withresorbable polyglactin acid sheet and fibrin glue inendoscopie endonasal transsphenoidal surgery.SurgNeurol，2007，67(1):59-64.