硬腭黏骨膜瓣翻转衬里修复腭瘘的疗效评价

郑先雨 何家才

[摘要]目的：探讨硬腭黏骨膜瓣翻转衬里修复腭瘘的临床效果。方法：应用瘘口两侧的邻近瓣，将一侧硬腭黏骨膜瓣翻转作衬里褥式缝合修复18例腭瘘患者。结果：18例腭部瘘孔均获得关闭，无感染、复裂等并发症。结论：硬腭黏骨膜瓣翻转衬里修复腭瘘临床效果良好，为腭瘘的修补提供了一种有效安全的方法。

[关键词]腭瘘；腭裂；修复

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）10-0808-03

Effect evaluation of the lining hard palate sticky periosteal flap on repairing the palatal fistula

ZHENG Xian-yu,HE Jia-cai

(Stomatologic Hospital & College, Anhui Medical University,Key Lab.of Oral Diseases Research of Anhui Province,Hefei 230032，Anhui，China)

Abstract: ObjectiveTo evaluate the clinical effect of the lining hard palate sticky periosteal flap in repairing the palatal fistula. MethodsThe two hard palate flaps beside the fistula were used.18 palatal fistulas cases were sutured repair by the lining hard palate sticky periosteal flap. ResultsAll 18 fistulas were closed,no complications such as infection,dehiscence. ConclusionThis kind of operative treatment is a more reliable and safe method in repairing the palatal fistula. And the operative outcomes are good.

Key words:palatal fistula;cleft palate;repair

腭瘘是腭裂术后最常见的并发症。腭裂术后伤口愈合过程受到裂隙大小、手术操作的熟练程度、术后护理、术后的吞咽、咳嗽等各种因素的影响，手术创伤过大、缝合张力过大、血运欠佳、感染等均易造成伤口愈合不良、糜烂、裂开及穿孔，甚至复裂。早期国外学者报道腭瘘的平均发生率在23.0%～25.2%，瘘孔修复术后的复发率为25.0%～60.0%。随着腭裂修复水平的不断提高，腭瘘的发生率逐渐下降，国内学者文献报道为4.6%～11.1%[1]，但仍不能完全避免。由于瘘口的大小、部位不确定以及瘘口周围的瘢痕组织血运差，再次手术的结果往往难以确定，本文通过我科近5年18例腭瘘患者利用硬腭黏骨膜瓣翻转衬里的方法进行修复，术后效果良好，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料：选取2008年5月～2013年5月在我院接受腭瘘修复的患者18例（男12例，女6例），年龄4～19岁，平均8.45岁。其中硬腭前端瘘口14例，硬腭部分瘘口2例，软硬腭交界瘘口2例，初次接受腭裂修复手术时年龄为19个月～16岁，其中1例已接受过一次穿孔修复术，但术后仍有遗留穿孔。所有患者的腭瘘修复时间均在前一次手术恢复8个月以上进行，患者均无其他全身性疾病，术前常规检查排除手术及麻醉禁忌证。

1.2手术方法：18例患者经常规术前检查，排除禁忌证后，在全身麻醉下，接受修复手术。手术方法如图1。图中红色画线为切口线，在瘘口右侧制作A瓣，A瓣为蒂在腭部的带蒂小腭瓣，在瘘口左侧以左侧瘘口边缘为蒂制作B瓣，B瓣游离边缘到蒂部的垂直长度需要完全大于瘘口的宽度，且翻转后能够延展到瘘口右侧的A瓣下方，充分剥离起A、B瓣，将B瓣掀起往右侧翻转覆盖住瘘口，置于A瓣下方，将B瓣的组织面与A瓣的组织面相对以褥式方法缝合，封闭瘘口，完成修补术。术后住院5～7天，静脉给予抗生素3～5天，术后流质2～3周，术后予以生理盐水清洁伤口，去除食物残渣和痂皮，鼓励多饮水，防止食物残留，保持伤口清洁，术后2周拆线，不配合患儿缝线自行脱落。

2结果

18例患者术后伤口均Ⅱ/甲愈合，随访4～6周后，所有患者均无复裂、穿孔，修复效果良好，腭部形态良好。

3典型病例

3.1病例1：某男，13岁。因先天性左侧Ⅲ度腭裂于3岁时行两大瓣腭裂整复术，术后出现硬腭前端瘘口，面积约2.0cm×1.0cm，合并牙槽嵴裂，裂隙较宽，11岁时于我院利用硬腭黏骨膜瓣翻转衬里方法修复腭瘘，术后修复效果良好，瘘口完全关闭（如图2）。

3.2病例2：某男，19岁。因先天性右侧Ⅲ度腭裂于2岁时行两大瓣腭裂整复术，术后出现硬腭前端瘘口及悬雍垂裂，硬腭前端瘘口面积约2.5cm×1.0cm，合并牙槽嵴裂，裂隙狭长，较宽，18岁时于我院利用硬腭黏骨膜瓣翻转衬里方法修复硬腭前端瘘口，同时行悬雍垂裂修复术，术后两处瘘口修复均良好，瘘口完全关闭（如图3）。

4讨论

4.1腭裂复裂、穿孔的原因：腭裂术后穿孔、复裂作为腭裂手术后常见的并发症，其发病率仅次于腭咽闭合不全，对于腭瘘的部位，没有明确的定义分类，可以发生于硬软腭的任何部位，Smith等[2]根据病例资料进行归纳分析，按瘘口发生位置提出腭瘘的分类方法：①悬雍垂瘘；②软腭瘘；③软硬腭交界瘘；④硬腭瘘；⑤切牙孔区瘘；⑥齿槽瘘；⑦口鼻前庭瘘。产生腭瘘的原因及腭瘘的发生率，是否与性别因素、裂隙的程度及修复方法有密切的直接关系。有学者认为，腭瘘与这些因素间没有直接关系[3]；也有学者持相反意见，认为不同的手术方式腭瘘发生率相差较大[4]。当然，不正确的手术操作如：粘骨膜瓣松弛不够，腭大血管神经束游离不足，缝合后张力过大；缝合对位不良，粘膜内卷；术中损伤腭大血管神经束，硬腭粘骨膜瓣缺血坏死；手术时间过长，操作粗暴，创伤大，鼻腔侧粘膜剥离穿孔等因素皆可增加腭裂术后穿孔、复裂的几率。因此多数学者认为，无论腭裂术后穿孔同裂隙的程度、修复方式、年龄之间无直接联系，但其中术者的操作技术仍是直接影响术后穿孔的最重要因素[3，5]。当然，术后患儿的护理不当也可造成腭瘘的发生，如反复哭闹、过早吃硬食物；大龄患者，术后进食偏少，营养失调；术后感冒、口腔卫生不良，局部感染等均会增加伤口裂开穿孔的几率。

4.2修复时机：腭瘘较小的穿孔，常可随创口愈合而自行闭合，无法自行愈合的穿孔可导致口鼻腔相通，液体反流入鼻腔，食物嵌塞，过度鼻音等。对于影响语音的腭瘘宜尽早修复，但一般需待初次手术8个月后行再次手术，因过早手术常因组织脆弱、血供不良而再次裂开。但是从上颌骨生长发育的角度而言，至少应延迟到患儿3岁以后或更晚，或者在上颌正畸后再行手术，因为有研究表明，腭瘘修补术后的扩弓治疗可致腭瘘复发，因此不影响语音的腭瘘可待上颌正畸扩弓后与牙槽嵴裂植骨术同时修复，通常是8岁左右[6]。

4.3腭瘘修复的方法：腭瘘的发生率虽然逐渐降低，但是无法避免，腭瘘修复的难度较高，术后复发率较高，其原因主要是组织量缺乏、血供差，硬腭瘢痕组织脆性大、弹性小，无法足够松弛等原因，而其中最难修复的主要是硬腭前端和软硬腭交界处的瘘口。目前，临床上关于腭瘘的修复还没有统一的标准和方法，根据瘘口的部位、大小，可采用不同的修复方法：局部组织瓣、原腭裂切口修复术、舌瓣、咽后壁肌肉粘膜瓣、颊肌粘膜瓣、颊脂垫瓣、前臂皮瓣等均有报道，各种方法各有优缺点，舌瓣作为修复较大腭瘘的首选，血供丰富，易成活，但是术后妨碍患者开口，影响进食及发音，年龄小的患儿不配合，有撕脱的危险，尚需二次断蒂修整。前臂皮瓣等游离皮瓣需要另开辟术区，供区遗留瘢痕，手术操作复杂，术后皮瓣的形态功能与粘膜组织有差异。而对于一些报道的颊肌粘膜瓣、颊脂垫瓣等口腔内的邻近瓣修复，局部手术视野较小，手术时间较长，创伤较大，可以作为大面积腭瘘修复的选择，也有学者报道自体真皮移植修复腭瘘的动物实验研究[7]，效果良好，但临床应用报道较少，本着以最小创伤来修复腭瘘的理念，笔者采用硬腭黏骨膜瓣翻转衬里的方法来修复腭部瘘口。

该方法仍然是局部组织瓣修复方法，但是对于传统的局部组织瓣修复方法有部分改进，传统的局部组织瓣方法按照腭裂两瓣法剖开，松解后分两层缝合，一层衬里（鼻腔面），一层为盖面（口腔面），常常由于黏骨膜瓣移动幅度较小，组织脆，血供差，难以成功修复腭瘘。笔者采用硬腭黏骨膜瓣翻转衬里的方法，利用瘘口一侧边缘为蒂的组织瓣翻转覆盖瘘口，以另一侧粘骨膜瓣覆盖翻转组织瓣的组织面，在完全无张力的情况下组织面对位缝合，封闭瘘口，本方法共修补腭瘘18例，瘘口均完全关闭，修复效果满意。

根据修复的结果，笔者认为硬腭黏骨膜瓣翻转衬里方法在腭瘘的修复上有一定的优势：①对于硬腭前端的狭长形裂隙，包括腭侧的牙槽突裂，修复成功率高；②手术创伤小；③手术方法简单，易掌握；④对于硬腭中份及软硬腭交界处的腭瘘，在瘘口一侧有足够的黏骨膜瓣翻转可以覆盖住瘘口的情况下，仍可以成功修复瘘口；⑤无需开辟第二术区，一旦腭瘘复发，仍可以利用其他组织瓣修复。但对于硬腭前端的大面积瘘口，由于腭部剩余黏骨膜瓣组织量缺少，该方法应用有限。

综上所述，在选择合适的适应证情况下，利用硬腭黏骨膜瓣翻转衬里来修复腭瘘，其创伤小、成功率高、易掌握，值得推广。

[参考文献]

[1]秦永平，王春燕，赵振民.腭瘘的发病与修复进展[J].中国美容医学，2008，17（8）：1246-1249.

[2]Smith DM,Vecchione L,Jiang S，et al.The Pittsburgh Fistula Classification System: a standardized scheme for the description of palatal fistulas[J].Cleft Palate Craniofac J, 2007,44(6):590-594.

[3]Emory RE Jr,Clay RP,Bite U,et al.Fistula formation and repair after palatal closure: an institutional perspective[J].Plast Reconstr Surg,1997,99(6):1535-1538.

[4]李维谊，杨振祥，柴显达，等.两瓣法腭裂整复术-Bardach术式和Landolt术式并发症对比[J].实用口腔医学杂志，2010，26（5）：685-686.

[5]吴忆来，张勇，王国民，等.腭裂术后复裂、穿孔72例手术治疗[J].口腔颌面外科杂志，2008，18(5)：342-344.

[6]Guzel MZ,Altintas F.Repair of large,anterior palatal fistulas using thin tongue flaps: long-term follow-up of 10 patients [J].Ann Plast Surg,2000,45(2):109-114.

[7]卢明星，胡黎萍，陈菲，等.辅助自体真皮移植修复腭前瘘的实验研究[J].实用口腔医学杂志，2009，25（4）：517-520.

[8]杨振祥，李维谊，柴显达，等. 两瓣法腭裂整复术-Bardach术式治疗腭裂125例体会[J].临床和实验医学杂志， 2012，11（23）： 1869-1871.

[9]刘彦玲，冀玉鲜.腭裂瘘的病理生理变化及临床症状[J].中国美容医学，2010，19（z4）： 103.

[10]J T, Carneiro E H A, Paschoal A S D, Carreira R P V. Carotid cavernous fistula after surgically assisted rapid maxillary expansion with a bone anchored appliance[J].International journal of oral and maxillofacial surgery,2013,42(3):326-328.

[收稿日期]2013-11-11 [修回日期]2014-02-10

编辑/何志斌