环乳晕切口下蒂瓣法矫治巨大乳房

刘慧民 杨萍 白海亚 龚晓军

[摘要]目的：探讨环乳晕切口下蒂瓣矫正特别巨大乳房的临床效果。方法：采取环乳晕切口，以部分去表皮的下蒂瓣为基础, 切除乳头乳晕上方、外侧大部分腺体皮肤及内侧部分腺体皮肤组织，上提下蒂瓣，固定重塑乳房腺体形态，再将下蒂两侧的皮肤均匀拉拢，覆盖下蒂瓣，切除多余皮肤，使之形成不超过乳房下皱襞的斜形短切口，乳晕及周围的皮肤真皮层辐射状环缩缝合，缝合皮肤。结果：10例20只乳房，单侧乳房组织平均切除量为1 050g,最大2 200g。随访6～12个月，无乳头坏死、感觉良好，外形饱满。患者对乳房形态、对称性、乳晕大小形状、乳头乳晕感觉及切口瘢痕的满意率分别为100%。结论：环乳晕切口下蒂瓣的巨大乳房缩小整形术，组织切除量大，瘢痕短，并发症少，是一种较好的巨大乳房缩小术式。

[关键词]巨乳症；乳房缩小术；下蒂瓣；环乳晕切口

[中图分类号]R655.8[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）10-0777-04

Correction macromastia by inferior pedicle around areola incision

LIU Hui-min,YANG Ping,BAI Hai-ya,GONG Xiao-jun

(Department of Plastic Surgery and The Second Department of Breast,Gansu Province Maternity and Child Care Hospital,Lanzhou 300050,Gansu,China)

Abstract： ObjectiveTo explore using the inferior pedicle to correct the macromastia around areola mamae incision.MethodsUsing the inferior pedicle with a part cuticle reduction as the base, we cut in around areola mamae,and removed a large part of gland skin outside and at the top of the nipple and areola mamae,including small amount inside.Then,upgrade the inferior pedicle,fix and rebuild the breast gland,cover the inferior pedicle with the skin two sides smoothly,cut spare skin in order that the oblique incision will not beyond the submamary fold,stitch the dermis and areola mamae constrictly and radially.ResultsThe average one side breast tissues reduction of 10 cases(20 breasts) was 1 050g,maximum 2 200g.Followed-up in 6～12months after operation,there was no nipple necrosis and had normal sensitivity.All patients were satisfied with the operation.Conclusionthe proper using of inferior pedicle in the reduction mammaplasty around areola incision can remove a large amount of tissue,has less complications with short scar. It is a perfect reduction mammoplasty.

Key words:macromastia;reduction mammoplasty;inferior pedicle;around areola incision

乳房过度生长发育使乳房体积过度增大，患者常伴有颈部、背部痛、乳房下皱襞皮肤糜烂。尤其乳房特别巨大者，明显降低生活质量、严重影响女性曲线美，给患者躯体和精神带来痛苦。巨乳缩小术式很多种，手术的原则应既能使乳房美观，又不在乳房上遗留瘢痕，方法简单，并发症少。笔者从2010年至2013 年，采用了环乳晕切口下蒂瓣的巨大乳房缩小整形术矫正特别巨大乳房10例20只乳房，均取得了较为满意的术后效果。

1资料和方法

1.1 一般资料：本组共10例20只巨大乳房下垂。均为女性，年龄26～34 岁, 平均年龄29岁。均为已婚生育者。无吸烟和糖尿病史。全部伴有双乳痛、肩、后背痛，明显影响睡眠、翻身者2例, 8例均有不同程度的乳房下皱襞湿疹、皮炎，影响着装。所有患者术前行B 超、钼靶检查、术中冰冻病理检查排除恶性肿瘤。全部乳房行环乳晕切口下蒂瓣矫正术。单侧乳房组织切除标本量790～2 200g。平均切除量为1 050g，最大2 200g。

1.2 乳房的测量：锁骨中点距乳头距离33～52cm，平均38cm；在乳房中线上乳房下皱襞到乳头的距离17～36cm，平均23cm；乳晕直径4.5～6.5cm，平均5.2cm。

1.3 标记术前设计：患者直立，见图1A，画出胸骨中线交于乳房下皱襞连线A，两侧下皱襞不对称，则较高的一侧为基准线。在A点胸骨中线向上5cm处画出平行于乳房下皱襞线，交于两侧乳房中线B，B点为新乳晕的上缘。然后，将乳房向内上和外上方推动，确定乳晕周围切口的内缘C和外缘D，上提乳房，以乳房中线为中心，设计8cm宽、长8～10cm下蒂辬EFGH，如图1B，然后顺滑连接各点，形成乳晕周围似椭圆形边界BDEHCB。使用乳房止血带，使乳晕被扩展为最大，以乳头为中心画出直径为3.5～4cm新乳晕，再画出乳晕外2～3cm去表皮边线范围ENH。最后检查无误后，固定，等待手术。术后效果如图1C。1.4 手术方法：全麻成功后，在需要去表皮部分的真皮下注射含有肾上腺素稀释液，帮助止血和有利于去表皮。按设计线，做乳晕切口及乳晕外周切口，乳晕周围及乳晕下级与下蒂之间的皮肤去表皮。切开乳晕周围周边外、上、内真皮，保留宽约3mm的真皮在乳晕外围切口上。外、上、内剥离皮瓣，从外侧开始，外侧皮瓣较薄，向上及内侧逐渐增厚，直达乳腺后间隙，在蒂的外侧和内侧剥离时，注意避免损伤支配乳头乳晕的肋间神经和血管，避免损伤乳房下皱襞韧带。从内侧向外侧、胸肌表面由深到浅钝性游离乳房上部组织，注意保护乳房间隔血管。游离结束，根据术前设计评估切除量， 切除下蒂瓣外侧、上方大部分腺体皮肤及内侧部分腺体皮肤组织（图1A），切除样本形状呈马蹄形。将内侧和上部乳房组织瓣向上剥离，并上推，剥离的边缘重叠缝合，固定到胸肌筋膜上，形成饱满的上级和内侧乳沟。钝性松解下蒂瓣，将连接乳头乳晕的下蒂瓣上提，下蒂瓣基底缝合固定到乳房的中心胸肌筋膜上，重塑乳房腺体形态, 再将下蒂两侧的皮肤收紧折叠覆盖下蒂瓣表面，用缝皮钉固定皮肤，在乳房下皱襞附近，皮肤折线向外侧弯曲延伸，形成满意的乳房下极，确认多余皮肤量及乳房两侧对称性，标记皮肤折叠线，拆除缝皮针，切除乳房下极多余的皮肤，被覆盖的下蒂瓣皮肤去表皮，使之形成不超过乳房下皱襞的斜形短切口（图1B），放置引流管，乳晕及周围的皮肤真皮层用2-0号不可吸收线辐射状真皮层环缩缝合，缩小乳晕周围切口，缝合皮肤，术后包扎固定。

2结果

2010年8月至2013年4月，应用该方法共治疗10例特别巨大乳房肥大下垂患者。单侧乳房组织切除量为最少790g，平均1050g，最大2200g。术后胸骨切迹中点至乳头的平均距离为22cm。乳头至乳房下皱璧的平均距离为8.5cm。1例单侧乳晕上方皮肤浅层脂肪液化，自愈。10例患者获随访6～12个月， 乳房外形饱满挺拔，无乳头乳晕缺血、坏死，手术瘢痕隐蔽,乳头感觉良好，乳晕周围及斜形切口皮肤皱褶平坦，乳房下皱襞形态良好，双侧乳房基本对称。患者对乳房形态、对称性、乳晕大小形状、乳头乳晕感觉及切口瘢痕的满意率分别为100%。伴有临床症状颈部、背部痛、乳房下皱襞皮肤糜烂、湿疹皮炎消失。典型病例如图2、图3。

3讨论

乳房肥大症多在青春期和妊娠期女性中发病。乳腺作为性激素的靶器官，其生长发育和功能均依赖于性激素的调控，其中雌激素主要作用于乳腺导管，孕激素调控乳腺腺胞，使整个乳房随着女性内分泌激素的周期性变化发生增生复旧。一种观点认为乳房肥大症可能与雌激素增多有关[1]，另一种观点认为乳房肥大的发生可能与乳腺组织中雌激素受体含量增高有关[2]。但Jabs 等[3]研究结果认为，巨乳症与ER 增加无关。另一个研究认为[4]，巨乳症的发生与乳腺组织对雌激素的敏感性增强有关。各种不同的研究结果表明，迄今为止，乳房肥大症的病因及其发生机制仍然不完全清楚。

巨乳症为女性特有的疾病，严重影响女性身心健康。其治疗手术方法已发展了将近一个世纪，相继经过四个发展阶段，术式繁多，出现了不同的改良方法[5-8]，但基本原则不变，主要目标之一就是要将过度生长、移位或者受伤的结构恢复到一个在正常解剖位置、获得年轻的漂亮的外观状态。术式的技术核心都是缩小乳房体积、建立乳头乳晕血管神经蒂，在保证血供的基础上重塑乳房形态，缩短手术切口。

本组巨乳症患者的乳房位置形态发生了巨大的变化，乳房的巨大实质在重力的作用下向下移位，使乳房的皮肤、乳头乳晕、血管及神经也跟随着下移拉长。因此，我们在乳房缩小术的方式选择和设计时，回顾分析了患者未形成巨乳下垂时的可能形态，回顾参考年轻状态、有美丽外形的乳房的特征，作为设计目标，可为患者制定出有序的完美的巨乳缩小手术方案。

本组病例乳房体积巨大，其表面的皮肤组织量亦明显增多，整体乳房、乳房下皱襞下移。在进行巨乳缩小时，涉及到了乳房较多的皮肤及腺体的切除、切除后乳房的塑形、上提、固定等方面的问题。本手术采用环乳晕皮肤切口、下蒂瓣方法[9-10]，切口设计，兼顾多余皮肤和腺体的去除的次序、乳房下皱襞提升，又不致留下明显的切口瘢痕。

术中形成了外侧较薄、上部逐渐增厚、内侧略薄的腺体皮肤瓣，在乳腺后间隙钝性游离后，即可切除下蒂瓣外侧、上方大部分腺体皮肤及内侧部分腺体皮肤组织。这种钝性游离腺体及切除腺体的方式，保护乳腺基底的筋膜[11]，避免了损伤筋膜内进入蒂部的神经血管[12]，保证乳头乳晕及下蒂瓣的血运和感觉；切除腺体量可灵活改变、切除的量达到最大。切除了乳房上部大量腺体组织后，上方空间较大，有利于将内侧和上部乳房皮肤组织瓣在乳腺间后隙向上剥离到第二肋水平、向内到胸骨旁。有利于将剥离边缘腺体及脂肪组织重叠缝合，固定到胸肌筋膜上，即可形成曲线流畅、丰满的上极和内侧乳沟。

松解的下蒂瓣活动度很大，很容易上提、折叠。将连接乳头乳晕的下蒂瓣上提，下蒂瓣基底折叠缝合固定到乳房的中心胸肌筋膜上，缝合腺体，重塑乳房腺体形态。这些缝合固定，不但增加了乳房的突度，而且有利于乳房保持长期稳定的外形不改变。

乳房外形取决于乳房腺体的切除量和皮肤的切除量以及皮肤是否恰到好处的包裹腺体。皮肤切除多，皮肤张力大，缝合困难，术后瘢痕大；皮肤切除少，皮肤剩余多，术后乳房外形不良，起不到皮肤塑性及上提乳房的效果。为了使乳房术后形态良好，处理好腺体和皮肤的关系问题，本组病例采取了让患者在半卧位下，先进行乳房上极的塑形以及乳房下蒂瓣固定和腺体的塑性，完成了腺体和乳房上极塑性后，乳房的形态基本定型，这时乳房上部形成的皮肤腺体瓣内外较薄的部分正好位于下蒂瓣两侧，也就是多余的皮肤堆积在下蒂瓣的两侧和乳房的下极部位。将两侧皮肤紧贴塑形好的腺体表面均匀收紧，并在下蒂瓣表面乳房中线折叠，形成不超出下皱襞的向下并向外弯曲延伸的皮肤折线，用缝皮钉固定皮肤折线，调整皮肤张力，确认并切除需要切除的皮肤量，使之形成不超过乳房下皱襞的斜形短切口，最终形成满意的乳房下极。用这种最后切除皮肤的方法，避免了切除过多皮肤或切除不够的问题，完全解决了腺体与皮肤量的关系问题，同时也容易掌控皮肤切口的长度和走向，解决切口过长、瘢痕较大的问题。

术后乳晕的扩大造成乳晕与乳房比例的失常，可明显影响乳房的美观效果。这与乳晕切口的张力有关。因此，在缝合乳晕周围的切口时，必须把缝合的张力尽可能的降低到最小。为了做到这一点，本组病例采用了在下蒂瓣表面收紧皮肤，使乳晕外圈切口的直径缩小，减小了乳晕周围皮肤缝合的张力，同时使用2-0聚丙烯缝线，在外圈皮肤切口真皮层和乳晕周边切口真皮层内辐射状均匀缝合，使缝线张力均匀分散，收紧缝线缩小乳晕到设计的大小，再间断缝合乳晕内外皮肤。在真皮层的缝合稳固性好，可明显预防术后乳晕的扩大。

总之，环乳晕切口下蒂瓣乳房缩小术，缩小后的乳房外形良好、乳头乳晕的位置佳，整个乳房有突度，保留了乳头的感觉，术后瘢痕隐蔽，乳房质感好，具有正常乳房组织的弹性和良好的皮肤张力，术后效果持久，并发症少，是一种良好的乳房缩小术式，适合各种巨乳症的治疗。

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[收稿日期]2014-02-20[修回日期]2014-04-01

编辑/张惠娟