B型预激综合征误诊合并完全性左束支传导阻滞1例

毛晓娟

【中图分类号】R4.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0430-01

患者 女性 26岁，心悸反复发作多年，加重半月。近来常在紧张或情绪激动时出现心悸，长时间憋气后停止，持续数分钟或几十分钟不等，遂来我院就诊。行心电图示宽QRS波群，频率72次/分，P-R间期0.08s，QRS时间0.16s，初始有粗顿的δ波，V1V2导联呈rS型，Ⅰ、avL、V5、V6导联呈粗顿的R型，其波顶有明显切迹，V1V2导联ST段抬高0.3-0.4mV，Ⅰ、avL、V5、V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波直立。P-J间期0.24s。心电图诊断：窦性心律，B型预激综合征并完全性左束支传导阻滞（图A）。后经食道行心房程序刺激（S1S2、步长-10mS）：刺激至500/260mS，以S1S2190次/分终止。心动过速发作时，节律规整，QRS波群时限<0.12s，RP间期短于PR间期。这些特点都说明心动过速是经快传导旁路参与的顺向型房室折返性心动过速[1]。终止后出现窄的QRS波群，频率为60次/分，PR间期0.08s，QRS波群初始有粗顿的δ波，Ⅰ、 avL、V5、V6导联未见粗顿的R型（图B）。在上级医院行射频消融术后行心电图示：正常心电图（图C）。这都符合单纯预激综合征表现，故回顾性诊断否定了两者合并的初步诊断。

患者心电图

讨论：预激（W-P-W）综合征与束支传导阻滞之鉴别是我们学习的一个知识点，其中B型W-P-W综合征时，房室旁道最先激动右室，激动心室的顺序如同左束支传导阻滞，易误诊为左束支传导阻滞。但单纯且典型的两者之鉴别仍较易，根据P-R间期长短、QRS时间、QRS波群形态是否起始有预激波或中断有含糊或切迹，P-J时间W-P-W<0.27s，而束支传导阻滞常>0.27s、QRS波群可变性预激综合征较大，而束支传导阻滞较恒定、前者合并有室上性心动过速，而后者多不伴有。本例患者心电图有预激综合征及完全性左束支传导阻滞的典型表现，这是误诊的原因所在。一般情况下，典型的W-P-W综合征QRS波群时间延长，但QRS波群中终末部分仍正常，并无模糊和顿挫。完全性左束支传导阻滞时，V1、V2常同时出现rS型或QS型，而在完全性W-P-W综合征时，如V1、V2为rS或QS型，V2、V3多立即专为高R波型[2]。另外，没有认真思考P-J间期，也是误诊的一个原因。具有关报道，预激综合征能不同程度缩短束支传导阻滞延长的P-J间期，甚至缩短到正常。束支传导阻滞引起P-J间期延长是因为阻滞侧心室延迟除极。 预激并束支传导阻滞时旁路有机会预激心室更大范围和阻滞侧心室，即在影响束支传导阻滞波形时缩短延长的P-J间期[3]。如本例合并完全性左束支传导阻滞，而P-J间期正常就不应该有典型阻滞图形。通过本例的误诊，在鉴别诊断这两者及其是否有合并时，除了认真观察各自的特征外，注意P-J间期和QRS波群终末特点，结合顺向型房室折返性心动过速时及在行射频消融术后是否有束支传导阻滞等更具有明确诊断价值。

W-P-W综合征、束支传导阻滞及二者并存时患者若从无心动过速发作，或偶有发作但症状轻微者无需治疗，只有合并各种心动过速，影响血流动力改变时需积极治疗。将W-P-W综合征合并房颤误诊为束支传导阻滞并房颤，大剂量应用洋地黄类药物，可导致患者发生心室颤动而死亡。以及W-P-W综合征逆向性房室折返性心动过速及束支传导阻滞并室上性心动过速时均表现为宽QRS波群，需与室速认真鉴别，以便临床采取正确治疗。

参考文献

[1] 原著 Hein J，J，Wellens，Mary Conover. 主译 郭继紅 李鼎.急诊心电图决策.第2版，北京大学医学出版社，2008：108-110.

[2] 赵易.心电图学.1版.山东科学技术出版社，2002：160-161.

[3] 路昭，刘仁光，陈阳. 宽QRS波群心动过速、预激综合征并束支传导阻滞 [J].心电与循环，2013，3：122-125.