北京市731例初治A ID S患者疗效分析

张京姬，宋静静，李在村，郭彩萍，孙丽君，吴昊，黄晓婕

北京市731例初治A ID S患者疗效分析

张京姬，宋静静，李在村，郭彩萍，孙丽君，吴昊，黄晓婕

目的了解接受免费抗病毒治疗的AIDS患者的治疗效果和药物不良反应情况，为今后北京市AIDS防治工作提供依据。方法收集北京佑安医院艾滋病门诊2005年1月—2011年8月首次接受抗病毒治疗的731例AIDS患者临床相关信息，分析其治疗效果和药物不良反应情况。结果治疗开始后，病毒载量（viral load,VL）＜50 copies/ml的患者所占比例逐渐增加，约为80%；治疗18个月时达到病毒学治疗成功的患者比例最高达91.1%。治疗后CD4+T淋巴细胞计数呈逐步上升趋势，治疗3年后达到平台期。在治疗过程中最常见的不良反应是消化道反应，药物不良反应也是治疗过程中换药的最主要原因。结论传统的抗反转录病毒治疗具有较好的抗病毒疗效，能显著降低患者血浆中VL，提高外周血CD4+T淋巴细胞计数；药物不良反应是治疗过程中换药的主要原因。

获得性免疫缺陷综合征；HIV；淋巴细胞计数；病毒载量

AIDS是由HIV感染造成机体CD4+T淋巴细胞数量减少和免疫功能障碍从而引起各种机会性感染和肿瘤的一种疾病。高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy,HAART）可以抑制病毒复制，减缓疾病进展，降低感染率和病死率。本研究收集了从2005年1月—2011年8月在北京佑安医院艾滋病门诊接受免费抗病毒治疗患者的临床资料，对治疗效果及药物不良反应进行了分析，以便今后更好地指导临床工作。

1 对象与方法

1.1 对象本研究选择2005年1月—2011年8月在我院门诊就诊，符合免费抗病毒治疗标准[1]的患者731例，患者均给予国家免费抗病毒治疗药物。731例中，首次在我院进行抗病毒治疗711例，从外院转入20例；治疗过程中死亡6例，转外院就诊9例，失访21例，因各种原因终止治疗36例。

研究数据来源于国家艾滋病疫情专报网络“成人艾滋病抗病毒治疗病历记录-基本情况及用药”数据库和“成人艾滋病抗病毒治疗病历记录-随访及用药”数据库，调查内容包括性别、年龄、婚姻状况、感染途径、临床表现、实验室检查数据和治疗方案等。HIV检测按照《全国HIV检测工作规范》[2]规定的方法和程序，用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA）进行初筛，阳性者送北京市疾病预防控制中心确证实验室，用蛋白免疫印迹试验进行确证。

1.2 研究方案及随访治疗药物包括拉米夫定（LAM）、替诺福韦酯（TDF）、司他夫定（d4T）、奈韦拉平（NVP）、齐多夫定（AZT）、依非韦伦（EFV）、洛匹那韦/利托那韦等。常用的4种一线治疗方案包括：①AZT┼LAM┼EFV；②AZT┼LAM┼NVP；③d4T┼LAM┼EFV；④d4T┼LAM┼NVP。二线治疗方案为：①TDF┼LAM┼EFV；②TDF┼LAM┼洛匹那韦/利托那韦；③AZT┼LAM┼洛匹那韦/利托那韦和其他。HAART方案中，一线治疗方案占89.33%，二线和其他治疗方案只占10.67%。用药开始后3个月内每个月随访1次，以后每3个月随访1次。对CD4+T淋巴细胞第1年检测4次，1年后每年检测2次，病毒载量（viral load，VL）每年检测1次。随访中详细记录患者消化系统反应（恶心、呕吐、腹泻等）、周围神经炎（四肢疼痛麻木和感觉异常）、皮疹（多种表现）、中枢神经系统损害（头痛、失眠、精神改变）、腹胀、腹痛、发热、脱发等项不良反应及其程度，记录感染等不良事件和处理方法，并了解和记录服药依从性情况。

1.3 统计学处理建立Excel数据库，用描述性统计学方法进行分析。计量资料用中位数（第一四分位数，第三四分位数）［Q2（Q1，Q3）］表示。计算计数资料的频数、发生率或构成比。

2 结果

2.1 一般情况731例中，男633例（86.59%），女98例（13.41%）。平均年龄为38.03岁。HAART开始前CD4+T淋巴细胞计数为178（80，253）个/mm3，血浆VL为4.57（4.04，5.20）log10copies/ml，接受HAART时间为22.70（6.93，32.20）个月。

2.2 HAART过程中死亡及机会性感染发生情况

在接受HAART过程中6例（0.82%）死亡，其中3例死于机会性感染，主要为CD4+T淋巴细胞计数＜50个/mm3且入组时已有多种并发症的患者；其余3例死于并发症如心脏病、肝衰竭等，因发生在进行HAART 3个月后，不排除有免疫重建炎性综合征的可能。在接受治疗过程中发生机会性感染94例（12.86%），腹泻42例，其中卡氏肺孢子菌肺炎13例，皮疹12例，结核病9例，巨细胞病毒感染8例，真菌感染8例，EB病毒感染2例。

2.3 VL变化经HAART后，患者血浆中VL总体呈下降趋势，治疗6个月时VL下降最为明显，与治疗开始时比较平均下降了4.64 log10copies/ml；随着治疗时间延长，VL＜50 copies/ml的患者所占比例逐渐增加，约达到80%（表1～2）。

表1 HAART期间患者VL变化Table 1 Changes of VL during HAART

表2 HAART期间VL＜50 copies/m l的病例数及百分率Table 2 Numbers and the percentages of patients w ith VL＜50 copies/m l during HAART

2.4 CD4+T淋巴细胞计数变化经HAART后，患者的CD4+T淋巴细胞计数总体呈现逐步增高的趋势，尤其是治疗3个月时CD4+T淋巴细胞计数上升最为显著，中位数Q2由治疗前的178个/mm3上升到265个/mm3；3个月后CD4+T淋巴细胞计数缓慢增长，3年后进入平台期。见表3。

表3 HAART期间患者CD4+T淋巴细胞变化情况Table 3 Changes of CD4+T lym phocytes during HAART

2.5 治疗方案更换及药物常见不良反应731例中182例（24.90%）至少换药1次：136例换药1次，38例换药2次，8例换药3次；9例因药物相互作用换药，8例因患者要求等其他原因换药，2例因一线药物治疗失败换药，其余163例均因药物不良反应换药。1次换药中位时间Q2为6个月，2次换药中位时间Q2为21个月，3次换药中位时间Q2为26个月。由此可见，换药的主要原因是不能耐受药物的不良反应。药物的不良反应主要是消化道症状（141例，19.29%），包括恶心、呕吐、食欲减退等；其次依次是疲倦（96例，13.13%）、中枢神经症状（95例，13.00%）、皮疹（81例，11.08%）和外周神经炎（56例，7.66%）等。

3 讨论

HAART在全世界已得到广泛认可，它不仅能抑制HIV复制，重建AIDS患者的免疫力，减少AIDS相关机会性感染的发生，且可减少HIV传播[3-4]。抗病毒治疗的病毒学目标是最大限度地降低VL，将其维持在不可检测水平的时间越长越好。目前除了加拿大一个研究队列对一线治疗患者长期抗病毒效果有所报道外[5-6]，其他国家尤其是发展中国家对长期（2年以上）抗病毒治疗患者的病毒学和免疫学效果的研究较少。因CD4+T淋巴细胞计数和VL测定费用较高，本研究731例治疗前未能全部定期监测，但是从已有的研究数据仍能观察到经过治疗后VL显著下降，CD4+T淋巴细胞计数显著上升，这说明规范的治疗仍能有效抑制病毒复制，使机体免疫系统功能得到部分恢复。本研究发现接受0.5～6.0年抗病毒治疗后VL＜50 copies/ml的患者比例为79.0%，治疗18个月时VL＜50 copies/ml的患者比例达到最高（91.1%）。在一项国内的HAART追踪研究中，33例接受茚地那韦┼AZT┼LAM治疗，随访5～6年后，58%的患者VL＜50 copies/ml[7]。国内一些小规模的研究，如对广西壮族自治区133例接受抗病毒治疗患者的研究显示病毒学成功率为67.9%[8]。对河南省706例抗病毒治疗患者的调查结果显示，VL＜1000 copies/ml的患者比例为35.1%，耐药检出率为59.4%[9]。本研究发现，在治疗1.5年时达到病毒学抑制的患者比例高达91.1%，但随后部分患者出现病毒学失败。对VL高于检测限的患者，我们仔细寻找可能的原因，包括依从性和药物的相互作用，然后再继续进行治疗。对于VL检测结果仍＞50 copies/ml的患者，均进行了耐药监测，并在必要时更换了治疗药物。

既往研究表明，HIV/AIDS患者经过抗反转录病毒治疗后，其体内CD4+T淋巴细胞计数增长分2个阶段：第1阶段为快速增长期，一般发生在治疗后最初3个月内，伴随着血浆VL的快速下降，CD4+T淋巴细胞快速增加；第2个阶段为缓慢增长期，以CD4+T淋巴细胞缓慢增加为特征[10]。本研究中，在治疗后3个月内CD4+T淋巴细胞计数（中位数Q2）上升了87个/mm3，1.5年时上升了193个/mm3，1.5年后上升变得缓慢，此结果与既往研究结果相符[11]。本研究中的多数患者在开始治疗时CD4+T淋巴细胞计数（中位数Q2）在200个/mm3以下，有的已出现临床症状，已经进入AIDS期，因HIV感染发现时间偏晚，延误了最佳治疗时机。尽管如此，6年内CD4+T淋巴细胞计数在治疗前、后所测时间点均明显升高。AIDS患者的免疫功能重建受基线时VL[12]和CD4+T淋巴细胞计数[13]及年龄[14]等多种因素的影响。

抗反转录病毒治疗会引起诸多不良反应，本研究中24.90%的患者至少换药1次，不能耐受不良反应是换药的最主要原因，同时，消化系统症状可能导致药物经胃肠道吸收不良，因此考虑这也可能是约20%的患者不能达到持续病毒学抑制的主要原因。在本研究中，常见药物不良反应主要为消化道症状、皮疹、中枢神经症状和外周神经炎等，与其他国家报道一致[15]。药物不良反应往往是造成患者依从性差的主要原因，患者依从性对抗病毒疗效具有决定性的作用，因此在治疗中应注意监测药物的不良反应，及时调整治疗方案，进一步提高抗病毒治疗的效果，改善患者生活质量和延长生存时间。

一项关于开始抗反转录病毒治疗后AIDS患者病死率的队列研究显示，开始治疗时CD4+T淋巴细胞计数＜100个/mm3的HIV感染者病死率明显高于开始治疗时CD4+T淋巴细胞＞100个/mm3的HIV感染者。另一项关于感染后最佳治疗时机的研究表明，开始治疗时CD4+T淋巴细胞计数较高的感染者进展到AIDS期和死亡的风险明显低于开始治疗时CD4+T淋巴细胞计数较高的感染者[16]。这些研究说明，早期治疗可以延缓病情进展，延长生存时间。本研究中的多数患者在开始治疗时已经进入AIDS期，特别是死亡的6例，HIV感染发现时间偏晚，延误了最佳治疗时机。因此，对于高危人群应早期发现，早期诊断，争取早期得到治疗，提高治疗效果。目前的研究结果能使我们很乐观地继续寻找能够彻底清除病毒，或不须要长期服用昂贵及具有显著不良反应的抗反转录病毒药物的治疗方法[17]，但做好预防工作和早期进行HAART仍是控制HIV流行的最好办法。此外，影响抗反转录病毒治疗效果的因素还有病毒变异、药物相关不良反应、患者依从性、生活方式和饮食等，这些还有待进一步研究。

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（2014-05-26收稿 2014-08-01修回）

（责任编委 赵敏 本文编辑 张云辉）

Therapeutic efficacy of 731 naive AIDS patients in Beijing

ZHANG Jing-ji,SONG Jing-jing,LIZai-cun,GUO Cai-ping,SUN Li-jun,WU Hao,HUANG Xiao-jie*
Department of Infectious Diseases,Beijing You'an Hospital,Capital Medical University,Beijing 100069,China
*

,E-mail:huangxiaojie78@msn.com

Objective To investigate the therapeutic efficacy and drug-related adverse reactions of free antiretroviral treatment in naive AIDS patients,so as to provide evidence for the prevention and treatment of AIDS in Beijing.M ethods Clinical data of 731 naive AIDS patients receiving antiretroviral therapy in Beijing You'an Hospital from Jan.2005 to Aug.2011 were collected, and the therapeutic efficacy and drug-related adverse reactions of the antiretroviral treatment were analyzed.Results The number of the patients with viral load less than 50 copies/m l increased gradually after the start of treatment,accounting for about 80%；viral load decreased and was undetectable in 91.1%of the patients at 18 months of treatment.CD4+T lymphocyte count increased gradually during treatment,and maintained stable after 3 years of treatment.Themost common drug-related adverse reactions were gastrointestinal reactions.Themain reason for switching regimens during treatmentwas drug-related adverse reaction.Conclusions The traditional antiretroviral therapy can achieve good antiviral efficacy,decreasing viral load in plasma and increasing CD4+T lymphocyte count significantly.Themain reason for switching regimens is drug-related adverse reaction.

acquired immunodeficiency syndrome;HIV;lymphocyte count;viral load

R512.91

A

1007-8134(2014)06-0347-04

国家“十二五”科技重大专项（2012ZX10001-003）

100069，首都医科大学附属北京佑安医院感染中心（张京姬、宋静静、李在村、郭彩萍、孙丽君、吴昊、黄晓婕）（张京姬、宋静静为并列第一作者）

黄晓婕，E-mail:huangxiaojie78@msn.com