A ID S合并肺部感染116例临床分析

张国丽，苏慧勇，周俊，尹光芝，杨磊，尹世明

·临床研究·

A ID S合并肺部感染116例临床分析

张国丽，苏慧勇，周俊，尹光芝，杨磊，尹世明

目的探讨AIDS合并肺部感染的临床特点。方法回顾性分析我院临床确诊的116例合并肺部感染的AIDS患者的临床表现、实验室资料、影像学表现及治疗预后。结果最常见的是细菌性肺炎（54例，46.6%），其次是肺结核（40例，34.5%）、肺孢子菌肺炎（14例，12.1%）、马尔尼菲青霉菌肺炎（3例，2.6%）、隐球菌肺炎（2例，1.7%）、淋巴细胞间质性肺炎（2例，1.7%）和巨细胞病毒性肺炎（1例，0.9%）。死亡12例（10.3%），另有12例（10.3%）因病情加重自动出院。结论肺部感染是AIDS的主要机会性感染，病原学的复杂性导致诊疗更加困难，影像学检查可能有助于诊断。AIDS患者如发生肺部感染，尤其是合并其他并发症时，预后不良。

获得性免疫缺陷综合征；肺炎；结核，肺

AIDS是由HIV感染引起的一种严重传染病，AIDS患者由于免疫功能下降，常合并多种机会性感染，以肺部感染最为常见（约为50%），常常一种或多种病原菌同时存在，是AIDS致死的主要原因[1]。肺部感染可发生在AIDS的各个时期，临床表现无特异性，肺部影像学表现往往不典型且多种多样，为临床诊疗带来很大困难。本文对116例合并肺部感染AIDS患者的临床资料进行回顾性分析，了解AIDS合并肺部感染的特点，为诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象116例均来源于2011年1月—2013年6月我科收治的HIV确诊阳性患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 AIDS诊断116例均经HIV-Ab（ELISA法）初筛阳性后，再将血清送至云南省或大理州疾病预防控制中心，或大理州人民医院行蛋白印迹（Western blot）确证试验。AIDS诊断符合中华医学会《艾滋病诊疗指南（2011年版）》标准[2]。

1.2.2 肺部感染诊断符合中华医学会《艾滋病诊疗指南（2011年版）》中常见机会性感染诊疗标准[2]。

1.3 统计学处理对所有临床数据进行描述性统计分析，采用各部分病例数与总样本数之比（即构成比）进行分析，以百分数表示。

2 结果

2.1 一般情况116例中男98例（84.5%），女18例（15.5%），其中儿童2例（兄妹），男女比为5.4:1。年龄5～80岁，平均36岁。病程6～12年。其中37例（31.9%）已行高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy,HAART），79例（68.1%）未行HAART。

2.1.1 临床症状和体征发热80例（69.0%），咳嗽71例（61.2%），乏力55例（47.4%），消瘦51例（44.0%），咳痰45例（38.8%），气促43例（37.1%），盗汗33例（28.4%），纳差33例（28.4%），腹泻23例（19.8%），腹胀8例（6.9%），头痛7例（6.0%），皮疹6例（5.2%），腹痛5例（4.3%），胸痛3例（2.6%），咯血2例（1.7%）。全身浅表淋巴结肿大38例（32.8%），以颈部及腋下淋巴结肿大为主，淋巴结约2.0×4.0 cm～3.8×8.0 cm，其中2例淋巴结破溃形成窦道。肺部可闻及干、湿啰音51例（44.0%）。

2.1.2 肺部感染情况细菌性肺炎54例（46.6%），肺结核40例（34.5%）［其中Ⅱ型肺结核5例（4.3%），Ⅲ型肺结核28例（24.1%），Ⅳ型肺结核7例（6.0%）］，肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia, PCP）14例（12.1%），马尔尼菲青霉菌肺炎3例（2.6%），隐球菌肺炎2例（1.7%），淋巴细胞间质性肺炎（lymphocytic interstitial pneumonia,LIP）2例（1.7%），巨细胞病毒肺炎1例（0.9%）。

2.1.3 AIDS合并症或继发病100例（86.2%）合并或继发其他疾病，以消化系统最常见，其中以病毒性肝炎及口腔真菌感染为主；其次是血液系统，表现为以一系或三系下降；其他合并症为中枢神经系统感染及梅毒等（表1）。

表1 AIDS合并症或继发病情况Table 1 Distribution of the com plications or secondary diseases in AIDS patients

2.2 实验室检查

2.2.1 免疫学检查采用法国EPZCS-XL流式细胞仪检测CD4+T淋巴细胞计数为3～475个/mm3，平均110.5个/mm3。其中36例（31.0%）＜50个/mm3，28例（24.1%）为50～100个/mm3，21例（18.1%）为100～200个/mm3，15例（12.9%）为200～350个/mm3，l6例（13.8%）＞350个/mm3。肺结核患者CD4+T淋巴细胞计数为36～385个/mm3。

2.2.2 血常规WBC计数69例（59.5%）正常，24例（20.7%）下降（1.04×109/L～3.70×109/L），23例（19.8%）升高（10.0×109/L～18.9×109/L）。21例（18.1%）PLT下降（11×109/L～98×109/L）。17例（14.7%）Hb下降（54～89 g/L）。

2.2.3 病原学59例痰涂片检查，检出抗酸杆菌6例（10.2%，6/59）。痰培养白色念珠菌5例（4.3%），流感嗜血杆菌1例（0.9%）。血培养马尔尼菲青霉菌3例（2.6%），人葡萄球菌3例（2.6%），隐球菌2例（1.7%），大肠埃希氏菌2例（1.7%），李斯特菌属1例（0.9%）。

2.2.4 生化检查103例检测红细胞沉降率为1～134mm/1h，增快87例（75.0%），32例（27.6%）＞100mm/1h。89例检测C反应蛋白为0.3～226.0mg/L，16例（13.8%）正常，73例（62.9%）升高，其中25例（21.6%）＞100mg/L。62例（54.3%）为低蛋白血症，23例（19.8%）血清白蛋白/球蛋白＜1.5。47例（40.5%）ALT升高，37例（31.9%）AST升高。8例（6.9%）肾功能异常。

2.3 肺部影像

2.3.1 细菌性肺炎54例（46.6%）肺纹理增粗，间质浸润，局灶性、单叶或多叶性肺实变，3例（2.6%）合并少量胸腔积液，19例（16.4%）合并肺结核。

2.3.2 肺结核肺结核40例（34.5%），其中Ⅲ型肺结核28例（24.1%）（2例合并PCP，1例合并马尔尼菲青霉菌）（图1）。13例可见上肺斑片状阴影，15例可见中、下肺斑片状、絮状或结节状阴影，4例表现为上、中、下肺斑片状，3例有空洞形成。Ⅱ型肺结核5例（4.3%）（3例合并结核性脑膜炎，1例腹膜结核），表现为双肺小结节、粟粒状影，分布均匀（图2）。Ⅳ型肺结核7例（6.0%），其中左侧3例，右侧4例（图3）。19例可见纵膈淋巴结肿大。

图1 AIDS合并Ⅲ型肺结核涂(+)肺部CTFigure 1 Lung CT of AIDS patients w ith typeⅢtuberculosis

2.3.3 PCP PCP有14例（12.1%），CD4+T淋巴细胞平均计数为74个/mm3。胸片见双肺弥漫性纹理增多、增粗，呈网格状表现。CT检查可见双肺弥漫性、对称性细小结节和网状浸润，部分呈毛玻璃样改变（图4）。2例合并肺结核，下肺可见斑片状或实变影。

2.3.4 马尔尼菲青霉菌肺炎马尔尼菲青霉菌3例（2.6%），CT表现为肺间质改变1例（图5），双肺斑片影2例。合并肺结核1例，表现为右下肺肺炎。其中1例伴纵膈淋巴结肿大。

2.3.5 隐球菌肺炎隐球菌肺炎2例（1.7%），CT表现为肺部斑片影，有渗出。1例有空洞。

2.3.6 LIP LIP有2例（1.7%），肺部CT表现为双肺散在小结节影（图6）。

2.3.7 巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎1例（0.9%），CT表现为肺部间质性改变。

2.4 治疗及预后

图2 AIDS合并Ⅱ型肺结核涂(+)肺部CTFigure 2 Lung CT of AIDS patients w ith typeⅡtuberculosis

图3 AIDS合并Ⅳ型肺结核胸片Figure 3 Chest radiograph of AIDS patientsw ith typeⅣtuberculosis

图4 AIDS合并PCP肺部CTFigure 4 Lung CT of AIDS patientsw ith PCP

图5 AIDS合并马尔尼菲青霉菌肺炎肺部CTFigure5 Lung CT of AIDSpatientsw ith penicillinosismarneffei

图6 AIDS合并LIP肺部CTFigure 6 Lung CT of AIDSpatientsw ith LIP

2.4.1 细菌性肺炎根据临床经验选用广谱抗生素治疗，培养出细菌者根据药物敏感性（药敏）试验选用抗生素，重症患者须联合用药。43例（37.1%）好转出院，7例（6.0%）病情加重自动出院，2例（1.7%）死于细菌性败血症及多脏器衰竭，1例（0.9%）死于合并丙型肝炎及肝硬化失代偿期食管静脉曲张破裂出血，1例（0.9%）死于化脓性脑膜炎并中枢性呼吸衰竭。

2.4.2 肺结核28例未行HAART者选用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联药物抗结核治疗，2～8周后予HAART。12例在HAART 2周～11个月时出现发热及咳嗽，2例伴颈部淋巴结肿大，胸片或肺部CT提示肺部结核病灶；4例纵膈淋巴结肿大，继续HAART的同时抗结核治疗后病情好转，考虑为结核的免疫重建炎性综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）。28例中4例死于呼吸衰竭，3例病情加重自动出院。抗结核疗程为9～12个月。

2.4.3 PCP使用复方磺胺甲噁唑，120mg/(kg·d)，疗程21 d，6例中重度患者（PaO2＜70mmHg）同时加用泼尼松治疗。其中2例死于呼吸衰竭，2例入院后病情危重自动出院，2例PCP合并肺结核患者病情好转后行抗结核治疗，2周后开始HAART。

2.4.4 马尔尼菲青霉菌肺炎2例曾按结核治疗无效，反复血培养为马尔尼菲青霉菌，予两性霉素B┼伊曲康唑治疗后体温正常，但因多脏器衰竭死亡。1例右下肺结核，痰涂片抗酸杆菌（++++），CD4+T淋巴细胞计数为13个/mm3，血培养马尔尼非青霉菌，皮肤有脐凹样皮疹，合并HBV及HCV感染，肝功能轻度异常，轻度贫血。予两性霉素B┼伊曲康唑治疗马尔尼菲青霉菌肺炎，异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联抗结核，保肝及对症治疗后2个月，肺部结核病灶明显吸收，症状改善，病情明显好转，予HAART。

2.4.5 LIP 2例LIP均为儿童（兄妹），父母为AIDS患者，肺部CT表现为双肺散在小结节影，曾进行抗感染和抗结核治疗无效，HAART 6个月后患者病灶吸收。予两性霉素B┼氟康唑治疗隐球菌肺炎，2～4周病情稳定后予HAART。

2.4.6 巨细胞病毒肺炎1例予更昔洛韦治疗后病情好转，开始HAART。

3 讨论

AIDS合并机会性感染具有多样性、混合性、播散性和难治性等特点。研究表明，当CD4+T淋巴细胞计数＜200个/mm3时，1年内出现机会性感染的几率是33%，2年后发生机会性感染几率为58%，AIDS合并机会性感染最常见为呼吸系统，各种感染促使AIDS病情的进展及恶化，是患者死亡的主要原因[3-6]。同时，伴随着CD4+T淋巴细胞计数下降，不但肺部感染几率明显增加，感染的性质也越来越严重，晚期常出现多病原体的混合感染。

肺部感染病原包括细菌、真菌、病毒和寄生虫等，病程反复，迁延不愈。本组CD4+T淋巴细胞平均计数为110.5个/mm3，细菌性肺炎、肺结核和PCP占前三位，与何盛华等[4]和谢胜云[7]报道一致。其他少见的肺部感染有马尔尼菲青霉菌肺炎、隐球菌肺炎、LIP及巨细胞病毒肺炎。感染者以中青年男性患者为主，临床表现复杂多样，往往存在多系统、多种病原混合感染，实验室检查无特异性，常常伴红细胞沉降率加快、C反应蛋白升高及低蛋白，86.2%的患者合并或继发其他疾病，以消化系统和血液系统为主，合并病毒性肝炎比例高，考虑与静脉吸毒感染有关。本组细菌性肺炎最常见，常合并其他病原体感染，痰培养阳性率极低，考虑与患者就诊前曾使用过抗生素有关。因就诊时间晚，合并败血症者病死率高。

肺结核可发生在AIDS的任何阶段及CD4+T淋巴细胞计数的任何水平[8]。本组肺结核占34.5%，其CD4+T淋巴细胞计数为36～385个/mm3，临床表现主要为发热、消瘦、咳嗽、咳痰、乏力，影像学检查不典型，抗酸杆菌阳性6例，常合并细菌感染（19例）及真菌感染（口腔念珠菌感染3例，PCP 2例，马尔尼非青霉菌感染1例），合并病毒性肝炎、血小板及血小板减少，为诊治带来困难。本组病死率达10.3%。

PCP是AIDS患者另一常见的肺部机会性感染，文献报道70%的晚期AIDS患者合并PCP[1]。PCP可预防，早期诊断、及时治疗可治愈，治愈后使用复方磺胺甲噁唑可防止复发。本组14例PCP患者依据临床、影像及治疗诊断，均为首发，10例使用复方磺胺甲噁唑治疗效果好。死亡病例均因诊断时间晚，合并严重的呼吸衰竭。

马尔尼菲青霉菌肺炎和隐球菌肺炎早期易误诊为细菌性肺炎及肺结核，均反复多次血培养出病原菌而确诊，患者常因确诊晚，病情进展致出现多脏器衰竭死亡，部分患者死后才能依据培养结果确诊。因此对已确诊的AIDS患者，应随时警惕可能出现肺部感染，一旦出现，应首先考虑细菌性肺炎、肺结核及PCP，及时行胸片/CT检查。如治疗无效时应拓宽思路，考虑患者可能混合多种病原菌感染，注意深部真菌感染，在寒战和发热初期以及使用抗生素前尽早反复抽血培养，积极寻找病原。在获得明确的病原学诊断前，经验性治疗应尽可能采用广谱抗菌药，同时应用抗真菌药物，确诊病原菌后根据药敏结果选择用药[9]。早期诊断，早期病原治疗可提高生存率。

HAART有效抑制HIV RNA复制，重建HIV感染者的免疫功能，减少了机会性感染的发生，可显著降低发病率及病死率[10-11]。但在接受HAART后，部分患者可出现免疫重建炎症综合征，加重病情。肺结核是最常见的IRIS，本组有12例肺结核患者为IRIS，HAART的同时予抗结核治疗，患者均病情好转，无1例死亡。因此当行HAART患者出现发热和咳嗽等症状时，临床应考虑是否出现IRIS，及时行胸片、CT、CD4+T淋巴细胞及痰等检查明确诊断，尽早治疗可控制IRIS，降低病死率[12-13]。

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（2014-04-07收稿 2014-06-24修回）

（责任编委 赵敏 本文编辑 陈玉琪）

Clinical analysis of 116 AIDS patientsw ith pulmonary infection

ZHANG Guo-li,SU Hui-yong,ZHOU Jun,YIN Guang-zhi,YANG Lei,YIN Shi-ming
Department of Infectious Diseases,People's Hospital of Dali Bai Autonomous Prefecture,Yunnan 671000,China

Objective To investigate the clinical features of pulmonary infection in AIDS patients.Methods The data including clinicalmanifestations,laboratory findings,image findings and prognosis were analyzed.Results Bacterial pneumonia was found in 54 cases(46.6%),tuberculosis in 40 cases(34.5%),pneumocystis pneumonia in 14 cases(12.1%),penicillinosismarneffei in 3 cases(2.6%),cryptococcal pneumonia in 2 cases(1.7%),lymphocytic interstitial pneumonia in 2 cases(1.7%)and cytomegalovirus pneumonia in 1 case(0.9%).Twelve patients(10.3%)died in the hospital,and another 12(10.3%)were discharged at a deteriorated status.Conclusions Pulmonary infection is the common opportunistic infection in AIDS patients.The complexity in the etiology complicates the diagnosis and treatment.Radiological findingsmay help in diagnosis.Prognosis is poor in AIDS patients with pulmonary infection especially when other complications occur.

acquired immunodeficiency syndrome;pneumonia;tuberculosis,pulmonary

R512.91；R521

A

1007-8134(2014)06-0354-05

671000，云南省大理州人民医院感染病科（张国丽、苏慧勇、周俊、尹光芝、杨磊、尹世明）