肝癌并门静脉栓子后消化道出血的经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗（附4例报告）

张军华，李玉，韩萍，张金龙，张弢

肝癌并门静脉栓子后消化道出血的经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗（附4例报告）

张军华，李玉，韩萍，张金龙，张弢

目的探讨肝癌晚期合并门静脉栓子后消化道出血的经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）治疗效果。方法4例急性上消化道出血患者经CT及核磁腹部增强扫描确诊为门静脉癌栓，其中3例合并肠系膜上静脉内广泛栓子形成（含1例脾静脉内栓子形成）。行TIPS止血治疗，将支架放置于造影所见栓子的远端。结果TIPS治疗后，3例随访4～6周、1例随访8周未再发生出血，腹部不适症状明显减轻或消失。结论TIPS治疗肝癌并门静脉栓子形成后的急性上消化道出血，安全可行，疗效可靠，值得推广。

门体分流术，经颈静脉肝内；出血；癌，肝细胞

经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）是目前治疗肝硬化门静脉高压及其合并症食管静脉曲张的最重要手段之一，1988年由德国海德堡大学首先应用于临床[1]。目前国内已较普遍地开展了此项技术，并成熟应用于临床，取得较好效果。但利用TIPS治疗肝癌合并门静脉栓子后形成的上消化道出血则少有报道，现分析总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象4例于2013年2月—2013年11月就诊于我院，临床诊断为肝癌晚期，合并乙型肝炎肝硬化失代偿期、脾大及上消化道急性出血，经CT和核磁增强提示门静脉内、肠系膜上静脉内广泛栓子形成，食管下段及胃底静脉曲张。患者发生多次上消化道出血，经内科保守治疗及胃镜下硬化剂治疗无效。

1.2 操作方法①经肠系膜上动脉行间接门静脉造影，其门静脉及肠系膜上静脉均未显影；②行肝动脉造影，动脉造影末期含有栓子的门脉走行区可见局部细小血管密集，其中2例有动脉-门静脉瘘的患者在行肝动脉造影时动脉期可见门静脉主干及左右支不完全显影，结合腹部增强CT扫描，了解门静脉的走向；③3例经肝右静脉或下腔静脉直接穿刺门静脉左支，1例穿刺门静脉右支，待回抽有少量血沫后插入导丝，依据导丝走向判断穿刺成功与否；④穿刺成功后将导丝尽量插至肠系膜上静脉远端交换导管行门脉直接造影，再寻找出血的胃冠状静脉并栓塞；⑤扩张穿刺道置入自膨式支架，依据癌栓的长度释放2～3个8mm×60mm的支架；⑥患者术后每日给予肝素钠4000U皮下注射，连续7 d，之后改为阿司匹林及潘生丁行口服抗凝治疗。

2 结果

术前常规肠系膜上动脉间接门脉造影，门脉主干及肠系膜上静脉均未显影（图1）。本组4例均经1-5针穿刺成功，于肠系膜上静脉远端直接造影，可见门静脉及肠系膜上静脉均未显影（图2），肠系膜上静脉远端可见粗大紊乱的血管影与肝门相交通（门脉海绵样变），肝内部分门脉显影，门脉主干走行区见不均匀显影2例，不显影2例。3例可见脾静脉内有充盈缺损，1例因脾静脉未显影而行脾动脉造影，实质期见脾静脉近门脉端与门静脉完全不通，胃冠状静脉明显增粗，其远端对比剂弥散，食管下端静脉显影（图3）。栓塞胃冠状静脉后将支架置入脾静脉（图4），术后成功止血。另3例将支架放至肠系膜上静脉栓子稍远端（图5），术后成功止血。术后3～6 h，4例腹部饱胀不适等情况明显好转，血压稳定，3～5 d大便潜血转阴，饮食和体力部分恢复。3例随访4～6周、1例随访8周未再出血，腹水及双下肢水肿等明显吸收好转。

图1 肠系膜上动脉间接门脉造影Figure1 Indirectportography through superiormesenteric artery

图2 肠系膜上静脉远端直接造影Figure 2 Direct portography through superior mesentericvein

图3 经脾动脉造影Figure 3 Splenic arteriography

图4 门脉主干及脾静脉释放支架后直接造影Figure 4 Direct portography after imbedding frame in main portal vein and sp lenic vein

图5 肠系膜上静脉释放支架后造影Figure 5 Portography after imbedding frame in superior mesenteric vein

3 讨论

TIPS是集血管内穿刺、球囊扩张及支架释放于一体的综合性微创介入手术，对门静脉高压所致胃底及食管静脉曲张出血和顽固性腹水有较好疗效，尤其对内科治疗无效的患者，术后有立竿见影的效果。我国于1993年将其应用于临床，目前技术也较成熟，但用于治疗中晚期肝癌合并门脉栓子后的消化道出血则少有报道。由于其技术难度大，风险高，我们认为靶门脉穿刺及支架的选择是手术的关键所在，故应予高度注意。

3.1 穿刺靶血管的定位TIPS作为治疗肝硬化门静脉高压消化道出血的一项微创技术，其基本思路类似于外科的门腔分流术加断流术，通过肝内支架门腔分流和胃冠状静脉栓塞断流达到降低门静脉压力和控制出血的目的。传统TIPS穿刺点的定位是通过间接门静脉造影以显示门静脉影像来确定术中肝静脉向门静脉的穿刺走向。而门静脉影像分叉点与解剖分叉点还相差2.5 cm[2]，因此术中自肝静脉向门静脉穿刺在很大程度上依然存在盲目性，穿刺点位置不当以及反复多次穿刺引起的严重并发症成为制约该技术推广的主要障碍[3]。有学者为了增加穿刺的准确性，行正侧位间接门静脉造影，以准确掌握进针角度及深度，增加安全性和可操作性[4]。目前随着多排螺旋CT在临床的广泛应用，应用血管三维重建技术对单纯门静脉高压患者不仅能准确指导穿刺门静脉分支，还可帮助选择最佳的穿刺路径。然而对于肝癌合并门静脉内广泛栓子形成的患者，无论间接门脉造影还是血管三维重建技术都无法显示门静脉及其分支的走行。结合肝癌晚期患者血流特点，我们采用了经肝动脉直接造影来间接确定门静脉穿刺点，取得了较好的实际效果。其理论基础是：①门静脉内瘤栓形成、生长直至阻塞门静脉血流，这一形成过程中肝动脉直接参与了门静脉内瘤栓的血液供应，因此在肝动脉造影时门静脉瘤栓区的染色则有别于门静脉周围的肝实质，从而间接达到了显示门静脉的效果，为穿刺提供了进针走向；②多数肿瘤晚期患者门静脉内广泛栓子形成，多有明显或不甚明显的动脉-门静脉瘘，在肝动脉造影时门静脉左右支及主干均能淡淡显影，甚至是明显显影。与间接门静脉造影相比，对于有动脉-门静脉瘘的患者，其门静脉左右支或主干的显影则更为明显、直接和精确。再结合腹部的影像学增强扫描检查，熟悉并掌握门静脉在肝实质内的位置，特别是要穿刺的靶门静脉在肝脏内立体观的建立，以及肝静脉或腔静脉与靶门静脉和周围骨性标志对应关系的了解，对穿刺成功有很大的帮助。本组4例均在术前仔细研究腹部CT增强扫描的基础上，通过肝动脉直接造影间接确定穿刺门静脉的具体走向，且效果很好。

3.2 门静脉血管内栓子的处理本组4例均为肝硬化基础上形成的肝癌，病程长，肝功能差，腹部CT增强扫描均提示门静脉左右支、门静脉主干及肠系膜上静脉内广泛栓子形成。考虑存在癌栓合并血栓，通过肝动脉造影确定门静脉左支位置穿刺，应用普通导丝，可顺利地沿门静脉走行通过栓子，经交换导管直接门静脉造影确定其位于门静脉后，将RUPS-100套件（相当于10F）的外鞘送至门静脉内。为安全起见，在未应用溶栓药的情况下，用20ml注射器用力抽吸，未抽出血栓，只能抽出少量暗红色门静脉血。考虑栓子较为陈旧，不用担心在支架开通后血管内的栓子经引流道流入体循环，进而形成肺梗塞等危急情况的出现。况且放置支架后，栓子位于支架与血管壁之间，相对固定，这也是为什么要将支架远端超越肠系膜上静脉内的栓子，以尽量减少血栓脱落引起肺梗塞可能的原因。但在操作方面还应尽量注意，RUPS-100套件的外鞘一定不能退至腔静脉，将外鞘放置于肝穿刺道内，尽量避免穿刺道直接与肝静脉或腔静脉相通，减少栓子直接入体循环的机会和可能。在用球囊扩张及释放支架时，外鞘要与球囊及支架的近端相距2～3 cm，以不影响操作为宜。支架释放完全后，可用注射器直接从外鞘抽取10～20ml血液，检查有无脱落的血栓等。

3.3 支架的选择早期的TIPS支架均为裸支架，术后支架狭窄率较高，阻碍了其临床应用的推广。随着e-PTFE覆膜支架的应用，Vignali等[5]报道应用Viatorr支架6、12和24个月的开通率分别为91.9%、79.9%和75.9%，通畅率有了显著提高。除了材料的改进原因外，穿刺技术的提高及穿刺道的改变也有一定作用。经肝内段下腔直接穿刺门静脉左支，其通道短且直，分流道成角小，不形成涡流，局部血流动力改变小，不易损伤肝静脉的血管内皮，形成血栓的几率小，也有利于支架的通畅。诸建国等[6]关于穿刺门静脉左支的大样本报道，随访1年，341例中仅5例出现肝性脑病，19例出现支架内狭窄，并发症明显低于穿刺门静脉右支。换言之，覆膜支架的应用、穿刺通道的改变及穿刺技术的提高，为临床上TIPS的应用及推广奠定了有力的基础。但对于肝硬化基础上肝癌，因门静脉甚至肠系膜上静脉内已有广泛栓子形成的消化道出血，我们更倾向于肝内段应用覆膜支架，肝外段应用裸支架，特别门静脉主干及以远部位应用网状结构的裸支架，其主要目地是在支架置入后尽量减小对所覆盖区域内血流的影响。由于术后应用抗凝药物，不必担心松软的栓子经支架的网眼“挤入”支架内，进而引起支架阻塞。但是，门静脉主干、脾静脉及肠系膜上静脉主干内无重要分支，也可考虑应用覆膜支架。

3.4 手术适应证的确定TIPS的实质是在肝静脉与门静脉间建立人工分流道，降低门脉压力，并依据术中情况，酌情栓塞出血的胃冠状静脉血管，其主要用于食管胃底曲张静脉破裂后的出血及预防，包括难治性腹水的治疗等。手术对消化道出血而言，可有立竿见影的止血效果，但肝癌并门静脉内栓子形成后的消化道出血大多病情危重，由于栓子的形成给术中的门静脉穿刺增加了一定的困难。但与常规TIPS相比，由于血管内有栓子存在，因穿刺位置不当引起出血的风险则有所下降。因此，我们认为可适当放宽常规TIPS的血液学指标要求，积极抢救患者的生命。但一定要与家属进行良好的沟通，避免不必要的医疗纠纷。

手术的成功可极大改善患者生存质量，为下一步的治疗，甚至是原发病的治疗提供宝贵的时间。本组有1例术中穿刺经过肝右叶肿瘤，考虑增加经血液转移的风险，但又无法找到替代的穿刺途径，消化道出血危及患者生命，须紧急处理，且已向患者家属说明病情，征得患者及家属同意。由于本组例数较少，对肝癌晚期并门静脉栓子消化道出血的预后尚须在后续研究中继续增大研究样本，以期获得更加可靠结论。

[1]Richter GM,Palma z J C,Nöldge G,et al.T he transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt.A new nonsurgical percutaneous method［J］.Radiologe,1998,29(8):406-411.

[2]梁惠民，冯敢生，杨建勇.与TI PSS相关的影像学解剖关系的研究［J］.中华放射学杂志，1998，32(4):243-246.

[3]H askal Z J,Martin L,C ardella JF,etal.Q uality improvement guidelines for transjugular intrahepatic portosystemic shunts［J］.J V asc I nterv Radiol,2003,14(9 Pt 2):S265-S270.

[4]诸建国.经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TI PS）十三年技术总结［EB/O L］.［2014-04-30］.http://www.cmed.org.cn/html/187/n-8787. html.

[5]V ignali C,Bargellini I,Grosso M,et al.PSwith expanded polytetrafluoroethylene-covered stent:results of an I talian multicenter study［J］.AJR Am JRoentgenol,2005,185(2):472-480.

[6]诸建国，孙晓丽，朴龙松，等.门静脉左支分流降低术后肝性脑病的临床研究［J］.中华肝脏病杂志，2002，10(6):437-440.

（2014-05-12收稿 2014-07-11修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 陈玉琪）

Transjugular intrahepatic portosystem ic shunt for gastrointestinal bleeding due to hepatocellular carcinoma com plicated by portal vein embolus(report of 4 cases)

ZHANG Jun-hua,LIYü,HAN Ping,ZHANG Jin-long,ZHANG Tao
Radiation Oncology Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

Objective To investigate the effectof transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)on gastrointestinalbleeding due to advanced-stage hepatocellular carcinoma complicated by portal vein embolus.M ethods Four patients with acute upper gastrointestinalbleeding were diagnosed with portal vein cancer embolus by contrast-enhanced CT and MRIscanning of the abdomen, ofwhom 3 patientswere complicated bywide embolus formation in superiormesenteric vein(including 1 patientwith spleen vein embolus formation).Hemostatic treatmentby TIPSwasundertaken and the stentswere placed where distalemboluscould beobserved by angiography.Results Afterundergoing TIPS,no re-bleedingwas found in 3 patients followed up for4-6 weeksand 1 patient followed up for 8 weeks,and abdominal symptomswere obviously relieved or disappeared.Conclusions TIPS is a safe and effective way to treat gastrointestinalbleeding due to hepatocellular carcinoma complicated by portalvein embolus,and isworthy of promotion.

portosystemic shunt,transjugular intrahepatic;hemorrhage;carcinoma,hepatocellular

R735.7

A

1007-8134(2014)06-0364-04

100039北京，解放军第三〇二医院放射治疗中心（张军华、李玉、韩萍、张金龙、张弢）