腹腔镜脾切除术的并发症及其防治

郑直 段鑫 王勇 李明杰

近年来，随着微创技术发展，腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)在临床上得到越来越多的应用。但LS仍是操作难度较大、风险较高、并发症较多的复杂微创外科手术。2005年7月至2014年3月，我科共施行LS 78例，共出现四类主要并发症，现报告如下。

对象与方法

一、临床资料

我科共行LS 78例，男性48例，女性30例；年龄13～66岁，平均35.5岁。其中特发性血小板减少性紫癜24例，溶血性贫血5例，脾囊肿6例，脾血管瘤4例，外伤性脾血肿6例，肝硬化脾功能亢进33例(均有上消化道出血病史；合并贲门周围血管离断术，非预防性手术)。CT证实脾脏大小为正常至重度肿大，脾脏的最长径14～22 cm，平均(16.3±4.2) cm，血小板计数>30×109/L，凝血功能无明显异常。

二、影像学检查

术前行脾脏64排CT血管造影(CTA)，检查前空腹，使用TOSHIBA Aquilion64层螺旋CT扫描仪，扫描范围为腹主动脉起点至腹主动脉交叉。扫描参数为准直0.5 mm，螺距41，有效层厚0.5 mm，管电压120 kV，管电流175 mA，旋转时间0.4 s，扫描时间6～8 s。采用高压注射器经右肘静脉注射非离子型造影剂40 ml，然后以相同速率注射生理盐水40 ml，注射速度3.5～4.0 ml/s，采用Surestart自动跟踪技术，于胸主动脉与腹主动脉移行处设定阈值为140 Hu，以锥形立体射线束重建技术重建图像，将扫描数据传输至Vitrea2工作站进行后处理。采用血管分析软件包进行容积再现重建，多平面重建，曲面重建，最大密度投影重建，以及利用血管探针软件和仿真内窥镜进行脾动脉分析。

三、手术方法

术前胃肠减压，气管内插管全身麻醉，右侧斜卧位左腰垫高。采取四孔法，取脐左上方2 cm建观察孔。于剑突下，左锁骨中线肋下4 cm，左腋前线平脐交点分别行0.5 cm、1 cm、1 cm戳孔。气腹压维持12～15 mmHg。超声刀分离脾结肠韧带，脾胃韧带中下部和脾肾韧带较易。对于脾肿大患者，分离脾胃韧带中上部及脾膈韧带可能较困难，可先处理脾蒂，最后离断脾上极韧带。脾周韧带游离后，大肠钳将游离脾脏顶起，清晰地显露脾门结构。探查脾门、大网膜等位置是否有副脾存在，如有则需同时行副脾切除。于胰尾部寻找脾动脉，尽量游离并夹闭切断。紧靠脾门可以探及脾门上下极血管间隙，即二级脾蒂间隙[1]。电凝钩打开其浆膜，轻柔地通过该间隙可将上下极脾门血管分离夹闭，超声刀离断脾蒂。如脾蒂呈集中型，术中探得上下极脾蒂间隙狭窄，在适度游离胰尾后，可用Endo-GIA一次性离断脾蒂。将已切除的脾脏置入无菌塑料袋，扩大外侧的穿刺套管切口至2～3 cm，将袋内脾脏搅碎后从该切口取出脾脏。

结 果

本组手术时间为50～260 min，平均145 min。术中出血量为90～820 ml，平均170 ml。5例中转开腹手术，均发生在前20例病例中，其余均在腹腔镜下完成手术。3例术中发现副脾并切除。6例在分离二级脾蒂间隙过程中上极脾静脉出血，用分离钳夹住游离的脾静脉后上夹止血效果好。35例在解剖脾门之前可以游离夹闭脾动脉。26例采用Endo-GIA离断脾蒂，52例采用二级脾蒂离断法。术后一般2～3 d拔除脾窝附近引流管，术后1～2 d恢复饮食。无伤口感染，5例术中用Endo-GIA处理脾蒂的患者，术后出现轻微的胰尾损伤，经保守治疗后痊愈。迟发型胃瘘发生1例。术后出血二次手术1例，改为开腹手术，二次手术止血效果满意，考虑为脾静脉断端切缝器间的渗血，予以局部缝扎后止血。脾组织标本残留1例。术中输血1例，其余患者均采用了自体血液回输。

讨 论

LS的手术适应证大致与开腹脾切除术(open splenectomy, OS)相同，而且随着腔镜技术的发展，LS有逐渐取代OS的趋势，特别对于血液病需行脾切除的患者，更是LS的最佳适应证[2-3]。LS与OS比较，优点在于创伤小、出血少以及明显减少切口感染、液化和裂开的概率[4-5]。但LS仍具有一定的手术难度和风险性，其中关键的步骤是脾脏上极脾胃韧带的安全处理和脾蒂血管处理。如果上述步骤处理不当，容易出现相应的并发症。

一、术中出血以及中转开腹

出血是LS的主要并发症，也是导致中转开腹的重要因素，常见的原因是脾包膜的撕裂和脾静脉的损伤[6-7]。本组病例中，有3例患者门静脉脉高压症脾功能亢进患者因为损伤脾周曲张的静脉导致术中大出血，无法继续手术进而中转开腹止血。2例患者因术中损伤脾门区脾脏实质，导致术野渗血，无法暴露脾蒂血管而导致中转开腹。综上所述，在游离脾脏和处理脾脏血管的时候，应该轻柔操作。比如在助手顶起脾脏下缘暴露的时候，腔镜血管钳尖部应夹住一块小纱布以防止损伤脾脏薄膜和实质。推开脾脏周围的曲张静脉也是如此，尽量用电钩精细游离。对于小的脾包膜撕裂伤或者静脉损伤，可以先用纱布填塞压迫止血，往往可以达到继续用腔镜完成手术的目的。本组病例中有12例患者通过此方法继续完成了LS。目前，我科已开始实践了在术前进行介入脾栓塞的方法减少术中出血和中转开腹，效果明显。手助腹腔镜对于脾脏体积巨大的患者也可以作为一种选择[8-9]。

二、脾窝感染和胰瘘

脾窝感染和胰瘘是脾切除术后常见的并发症，其发生的主要原因在于胰腺尾部的损伤导致的胰瘘或者缺血性胰腺炎的发生，其实归根结底其原因是脾门部非精细的操作导致的胰尾损伤。胰腺尾部与脾门血管的结合非常紧密，有时甚至是与脾门脾脏实质紧密粘连，我科早期没有经验，在使用腔镜下切缝器离断脾蒂的时候，将胰腺尾部压榨损伤，又没有及时地缝合，进而导致了3例脾窝感染，2例胰瘘。而自从我们开始学习利用二级脾蒂分离法，将胰尾实质先从脾门区游离，再处理血管，再也没有发生胰瘘的情况。分离胰尾组织时，应注意以超声刀或电刀的锐性分离为主，防止脾包膜的撕裂[10]。因而术前对于胰尾解剖的定位和术中精细解剖脾门血管是防止脾窝感染和胰瘘的重要步骤。

三、迟发型胃瘘

迟发型胃瘘是临床上比较少见的并发症，本组病例中发生1例，术后5 d二次进腹，发现为胃大弯胃底部的损伤导致，放置腹腔引流管以及胃肠减压保守治疗后，病情好转痊愈出院。回放手术录像，考虑为分离脾上极的脾胃韧带的时候，由于在脾上极顶部，脾胃韧带极短，胃底部和脾实质紧贴，因而超声刀在离断脾胃韧带时由于热传导继而导致的迟发型胃瘘。预防方法首先是助手应该将脾胃韧带尽量牵开，暴露足够长的安全距离再行处理；其次，对于可能损伤胃底部的操作，应及时对胃底部进行浆肌层缝合以关闭可能损伤的胃壁。脾实质上极的操作处理是该手术的一个难点之一，因为此时腔镜器械的距离已经达到极限，其次同轴效应以及脾脏的重量皆是影响该部位暴露的重要因素，因此，该处的处理应非常仔细小心。

四、术后出血

术后出血在本组中有1例，二次手术证实为腔镜下切缝闭合不牢固导致的脾静脉出血，二次开腹手术予以间断缝合后达到止血目的。我们一直非常重视该并发症的发生，一般均要在脾脏取出关闭气腹后，再次重新建立气腹，检查创面有无活动出血[11]。尤其是对于肝硬化和脾功能亢进的患者，我们在术前均要准备输注至少1人份血小板，10单位冷沉淀才能考虑手术。否则患者的渗血往往不是仅仅靠精细操作能够控制的。但根据我们总结和对比LS和OS的患者，我们发现，LS患者术后的渗血明显比OS患者要少，可能是因为创面比较小的缘故。

五、脾组织残留腹腔复发

在早期我科实践LS的过程中，小戳孔取脾脏一直是较为繁杂的步骤。后来改进为在腹腔中，标本袋内碎脾后再行取出后，取脾脏组织速度和效率提高很多。但是本组病例中有1例发生小块脾组织标本散落到左侧结肠旁沟的病例，幸而经过随访患者未出现脾功能亢进和腹腔感染的情况。因此，在碎脾取脾过程中，尤其需要注意保证所有的操作均在标本袋内进行，取脾后仔细探查腹腔。腹腔内碎脾对脾脏的术后病理检查没有任何影响。

六、副脾残留

在本组病例中，有3例术中发现副脾予以切除，有1例发生了副脾残留，继而发生脾功能亢进的临床表现。血液病患者副脾的存在尤其值得重视[12-13]。为有效地防止漏诊。术前详细的CT检查必不可少。术中的仔细探查也需要十分注意。

脾脏大小、形状对于手术难度的评估具有重要的意义。脾脏明显增大、外形圆钝呈半球形者预示脾周韧带间隙狭窄，手术难度较大[14]。我们体会，采用四孔法进行腔镜脾切除，利于暴露，使手术更加迅速安全，值得推广。脾周韧带主要是腹膜和疏松的结缔组织，用电刀或通电剪刀也可顺利地充分游离，只是脾胃韧带内含有胃短和胃网膜血管，必须使用超声刀闭合切断。对于粗大的胃短血管，有时还需要使用血管夹。术前增强CT的详细检查可以有效地评估手术难度，对于安全进行腔镜脾切除术具有重要的实用价值。二级脾蒂离断法以及胰尾的精细游离是防止脾脏手术并发症的有效保障。

1 彭淑牖,彭承宏,陈力,等.避免损伤胰尾的巨脾切除术——二级脾蒂离断法.中国实用外科杂志,1999,19:758-759.

2 甄作均,陈焕伟,苏树英,等.腹腔镜脾切除术(附20例报告).中国内镜杂志,2004,10:84-87.

3 Kucuk C,Sozuer E,Ok E,et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and malignant hematologic diseases a ten-year single-center experience.Laparoendosc Adv Surg,2005,15:135-139.

4 Cordera F,Long KH,Nagorney DM,et al.Open versus laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: clinical and economic analysis Surgery,2003,134:45-52.

5 Berends FJ,Schep N,Cuesta MA,et al. Hematological long-term results of laparoscopic splenectomy for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura:a case control study.Surg Endosc,2004,18:766-770.

6 Bagdasarian RW,Bolton JS,Bowen JC，et al. Steep learning curve of laparoscopic splenectomy Laparoendosc Adv Surg Teach A,2000,10:319-323.

7 Romano F,Caprotti C,Franciosi S,et al. The use of LigaSure during pediatric laparoscopic splenectomy:a prelimininary report. Pediatr Surg Int ,2003,19:721-724.

8 Meijer DW,Gossot D,Jakinowicz JJ,et al. Splenectomy revised manually assisted splenectomy with the dexterity device a feasibility atudy in 22 patients.Laparoendosc Adv Surg Teach A，1999,9:507-510.

9 Borrazzo EC,Daly JM,Morrisecy KP,et al.Fowler HandMassisted laparocopic for giant spleens. Surg Endosc,2003,17:918-920.

10Chand B,Walsh RM,Ponsky J,et al.Pancreatic complications following laparoscopic splenectomy. SurgEndosc,2001,15:1273-1276.

11Tanoue K,Okita K,Akahoshi T,et al.Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases Surg,2002,131:318-323.

12Vhlanovich V,Shurafa M.Laparoscopic excision of faccessory spleen.Am J Surgery,2000,180:62-64.

13Katkbouda N,Hurwitz MB,Rivera RT,et al.Laparoscopic splenectomy outcome and efficiency in 103 consecutive patients. Ann Surg,1998,176:366.

14程树杰,杨继红,魏希亮.腹腔镜脾切除术(附12例报告).中国内镜杂志,2004,12:314-315,320.