腹腔间隔室综合征23例诊治分析

2014-04-18 10:46史景峰刘博王智赵英
腹部外科 2014年3期
关键词:肠梗阻腹膜胰腺炎

史景峰 刘博 王智 赵英

腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是临床上较为凶险的腹部并发症[1]。正常情况下腹腔内压力(intra-abdominal pressure,IAP)为零或接近零。在某些生理或病理状态下,IAP会增高,当IAP进行性剧烈升高,到10~12 mmHg时,称为腹内高压征(intra-abdominal hypertension,IAH)。此压力如果维持一定时间或继续升高>20 mmHg,可导致心、肺、肾等多个器官功能不全或衰竭,危及生命,临床称为ACS[2-3]。多继发于腹部创伤、手术、腹腔炎症等疾病[4]。临床上多见于腹膜炎、腹部外伤、腹腔脓肿、腹主动脉瘤破裂、腹腔及腹膜后出血、重症急性胰腺炎、巨大的腹腔内肿瘤、肠梗阻、肠麻痹、急性胃扩张、气腹、手术后的勉强关腹等均可以升高IAP,最终导致ACS发生。现回顾性分析我院自2006年1月至2013年6月共收治23例ACS患者的临床资料,探讨该病的诊断与治疗。

资料与方法

一、病例资料

本组23例,男性16例,女性7例;年龄35~67岁,平均45岁。其中,重症急性胰腺炎9例。腹部严重创伤7例:车祸伤4例,肝脾破裂、后腹膜血肿,失血性休克;高处坠落伤3例,肠破裂、后腹膜广泛血肿,骨盆骨折,股骨干骨折。肠梗阻1例,患者于外院行肠粘连松解术(术中未行肠减压术),术后出现高度腹胀、肠麻痹、IAH、少尿。腹主动脉瘤破裂2例,入院时血压240/120 mmHg,腹痛腹胀明显,给予紧急入重症监护治疗病房(ICU),降血压过程中突然血压急剧下降,考虑为腹主动脉瘤破裂。2例为乙状结肠癌穿孔4~5 d,曾就诊于外院,高度腹胀时来我院就诊,入院存在感染性休克。肠系膜上动脉血栓栓塞1例,患者腹痛剧烈,腹胀明显,感染性休克,术中发现距Treitz韧带约100 cm以下小肠及右半结肠坏死。1例为肝硬化,门静脉高压症行脾切除、断流术后3年,突发腹痛腹胀;术前诊断肠梗阻,术中发现继发肠系膜上静脉血栓,小肠扩张坏死。

全组病例均有不同程度的腹胀、腹痛、呼吸困难,很快出现少尿或无尿,心律100~160次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)<90%(不吸O2),感染性休克者血压<90/60 mmHg,腹部高度膨隆,全腹压痛、反跳痛,肌紧张。IAP(膀胱内压)增高25~30 mmHg,血气分析出现低氧血症、高碳酸血症。多有严重的肠麻痹,B超提示肠腔内、外有大量液体潴留。CT:多有严重的后腹膜张力性浸润,下腔静脉被后腹膜浸润和渗出,导致程度不等的压迫。

本组患者入院后2 h内均进行留置导尿,监测尿量,同时测膀胱内压力,IAP在20~30 mmHg。

二、治疗

3例重症急性胰腺炎患者未行手术,2例行胰腺被膜松解减压、坏死组织清除、腹腔引流术,腹壁切口部分敞开。2例胆源性重症胰腺炎患者行胰腺坏死组织清除、胆道引流、空肠造瘘、腹腔引流术,切口部分敞开。另2例胆源性胰腺炎并发ACS经保守治疗后,限期行胆囊切除,胆总管切开取石,T管引流术,切口一期缝合。车祸伤患者入院后3例行肝破裂修补、脾切除、腹腔引流术;1例脾破裂、左肾包膜下血肿患者行脾动脉结扎、脾修补术加肾周脂肪囊积血清洗引流。术中因患者腹膜后巨大血肿,肠壁广泛水肿,关腹困难。高处坠落伤患者行肠切除肠吻合术、腹腔引流术。肠梗阻患者考虑有炎性肠梗阻存在,故未予手术治疗,入院后刚开始行常规保守治疗,虽无肠绞窄,但因有ACS存在,伴有呼吸困难,尿量进行减少,故术后第7天行肠减压、腹腔冲洗引流术,因术中见腹腔内肠管粘连严重,未行肠粘连松解,只行肠减压术。3例用Proceed补片连续缝合皮下筋膜,暂时关腹,4例用肠外营养支持所用的三升袋连续缝合皮下筋膜,暂时关腹。2例腹主动脉瘤患者中,1例经积极的输血补液抗休克治疗无效死亡;急诊上台剖腹探查1例,见肾下腹主动脉破裂,术中因出血、渗血太多,终因弥漫性血管内凝血(DIC)死亡。肠系膜上动脉血栓栓塞患者行部分小肠切除术(约3 m远端小肠)及右半结肠切除术。门静脉高压症患者,术中发现继发肠系膜上静脉血栓,小肠扩张坏死,行小肠部分切除术。

结 果

1例重症急性胰腺炎患者入院后8 h发生ACS。家属不同意手术,后因多器官功能衰竭死亡。行胰腺被膜松解减压手术2例分别于发病后3~4 h发生ACS,并于发病后6~8 h行手术治疗,术中给予充分的置管引流及腹壁切口部分敞开以减轻ACS的症状。2例患者术后1周IAH<10 mmHg时,入手术室连续硬膜外麻醉下减张缝合关腹。2例胆源性胰腺炎急诊术后1例ACS明显减轻,第2例ACS虽减轻,但于术后12 h因呼吸衰竭、肾衰竭死亡。7例外伤患者伤后2 h内均有腹腔内高压,行急诊手术治疗,术后患者均存活,脏器功能得以逆转。5~7 d后肠壁水肿消退后,IAH<10 mmHg时,减张缝合关腹。肠梗阻患者术后给予胃肠减压,营养支持等对症治疗后,腹胀程度明显减轻。术后24 d痊愈出院。肠系膜上动脉血栓栓塞患者术后2周痊愈出院,有较轻的短肠综合征,每日稀便5~6次,口服华法令治疗。门静脉高压症患者,术后约2周出院,出院后服用约1年华法令,自行停用,随访4年,正常工作生活。

讨 论

腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的密闭的间隔室,任何原因引起的腹腔容量增加均可导致腹腔内压增加。可出现ACS。腹腔内高压可使心血管、肺、肾、消化器官、腹壁、中枢神经系统等全身器官发生功能障碍,甚至衰竭[5-6]。IAH可使心输出量下降,导致心搏出量减少及代偿性心率增加。本组病例均表现了心率加快,血压升高,严重的后期血压下降等循环功能不全的临床表现。肺脏出现以高通气阻力、低氧血症和高碳酸血症为特征的呼吸衰竭。本组病例动脉血气血氧分压低于60 mmHg者13例,约占50%。肾脏和肾静脉受压(并非单纯的肾脏或者输尿管受压)是ACS病理过程中肾衰竭最可能的原因[7]。肾血管阻力升高,肾血流量和肾小球滤过率(GFR)下降,出现少尿,甚至无尿。本组病例出现少尿及氮质血症者较少,共6例,考虑与及时的腹部减压治疗明显相关,全组未出现肾衰竭的病例。肠道系统对腹腔内高压最为敏感,在其他系统发生改变之前就会有肠道终末损害的证据[8]。随着IAH升高,肠系膜血流量、门静脉血流进行性减少,造成静脉高压和肠道水肿,进一步升高IAP,导致恶性循环。

ACS分类:①急性病因:常发生在严重创伤、急腹症或腹部大手术后。常见有:重症急性胰腺炎,完全性肠梗阻,腹主动脉瘤破裂,严重腹部创伤。术后腹腔内出血,严重腹腔创伤骨盆骨折,肠梗阻、腹腔感染性手术后、长时间腹部手术后肠管高度水肿、肠管减压不充分。②慢性病因:腹水、妊娠、巨大腹腔或盆腔或后腹膜肿瘤等,病情发展为渐进性,因IAP增高对机体所造成损害较轻。本组病例多为急性病因所致。

ACS分级[9]:Ⅰ级:IAP为12~15 mmHg;Ⅱ级:IAP为16~24 mmHg;Ⅲ级:IAP为25~35 mmHg;Ⅳ级:IAP>35 mmHg。本组IAP在Ⅱ~Ⅲ级。

内脏测压法:膀胱测压法,膀胱压力的定时监测是早期诊断ACS的“金标准”[10]:当膀胱容量达50~100 ml时,压力在5~70 mmHg的范围内,膀胱压(urinarybladder pressure,UBP)和直接测定的IAP是相等的。具体方法是向膀胱内置一根Foley导管,排空膀胱内尿液,注入50~100ml生理盐水,通过T形联接或三通接头导管与测压器连接。患者仰卧位和腹肌松弛,以耻骨联合为“0”点,水柱高度即为IAP(1 kPa=10.2 cmH2O=7.5 mmHg)。该方法在入院的72 h内每隔2~6 h监测患者的膀胱内压,3 d~1周每日测二次。因为IAH的临床症状有时是不可靠的,故IAP应该通过膀胱测压这种非侵袭方法来测量[11]。

ACS诊断:符合下列条件之一者即可诊断:①严重的腹膨胀,同时伴有呼吸、循环及肾等功能障碍或衰竭(呼吸频率>26次/min,低氧血症,PO2<60 mmHg;心率>120次/min,血压<90/60 mmHg;少尿或无尿,对扩容和襻利尿剂无效);②IAP>26 mmHg;③IAP15~25 mmHg,同时伴有呼吸、循环及肾等功能障碍或衰竭。

ACS 时腹部CT表现有:下腔静脉狭窄;肾脏直接受压、移位;肠管水肿、增厚;腹腔前后径增大、圆形腹征阳性(前后径/横径>0.8)[12]。

治疗:应提高本病的认识,及早诊断,及时采取腹腔减压措施。

ACSⅠ级行非手术治疗:胃管,肛管排气、引流,内镜下解压等;维持有效血容量:在充分的液体复苏扩容基础上[13],给与输注胶体溶液,如羟乙基淀粉、血浆、白蛋白,之后给与速尿静推,维持体内液体的轻度负水平衡,以减轻组织间隙水肿,减轻腹腔内压力。保守治疗常能有效地减轻IAH和ACS的程度[14]。

ACSⅡ级严密监护,监测生命体征,腹部病情及膀胱内压变化,行积极的液体复苏以维持心排出量,对症处理。如同时存在肺、心血管或肾衰竭、肠道缺血表现,也应行腹腔减压术。对于重症急性胰腺炎的病例,早期的胃肠减压,洗肠,胃管内注入泻剂均是减轻腹腔内高压的有效治疗手段。通过以上病例我们还感到:对于重症急性胰腺炎,因胰周坏死组织未完全形成,早期的手术治疗不仅不能有效地清除胰腺及胰周的坏死组织,还易造成术中和术后的出血,加重感染机会,给后续的治疗(尤其是微创治疗)造成极大的障碍。目前主要手术指征是胰腺坏死感染,临床出现脓毒综合征,CT发现胰腺或胰周低密度灶,特别是出现“气泡征”,就可以施行坏死感染病灶清除引流术。但如果膀胱内压大于25 mmHg时,也具有手术探查指征,缓解腹腔内高压,改善内脏循环,挽救脏器功能。术中不仅解决胰腺坏死,清除坏死组织,还应积极预防ACS的发生。另外,血液净化治疗,特别是持续血液透析滤过(CHDF),可通过清除体液中的炎性介质,进而抑制全身炎症反应,来进一步治疗ACS[15]。对于其他因素(如外伤、肠梗阻等)所致的腹腔内高压,首先应积极处理原发病,在手术妥善处理原发病后,同时术中采取预防措施避免术后ACS的发生。

ACS Ⅲ级~Ⅳ级在补充血容量,维护心肺功能,抗感染,有效肠内、肠外营养支持前提下需行腹腔减压手术治疗[5]。预防性减压和暂时性关腹在Ⅲ级以上ACS或复发性ACS中发挥着重要作用[16]。减压方法既可在床旁简单地拆除切口缝线,移除填塞物,介入或彩超、CT引导下置引流管引流积气、积液、积血、积脓,也可进行手术室实施正规的腹腔减压术,即清除血凝块、腹腔积液、坏死组织及填塞物,炎症感染部位引流,扩张的肠管减压,旁路手术解除梗阻等。ACS患者经开腹腹腔减压术后,由于内脏及腹膜后水肿,可用暂时关腹的方法,暂时性关腹技术(techniques of temporary abdominal closure,TAC)有很多种:①筋膜开放法:即只缝合皮肤而不缝合主要筋膜。②巾钳关闭法:方法是从切口两端向中心用标准巾钳夹住切口皮肤,每钳距1 cm并离开皮肤边缘1 cm,钳闭后切口用灭菌敷料覆盖当张力过高时移除巾钳即可降低IAP。③三升袋法:目前使用最多的是将三升袋消毒后,根据切口大小整形后,缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜上暂时关腹。待肠壁水肿消退,腹腔内压降低后再行减张缝合关腹。④用Proceed补片修补或真空辅助关腹,进行早期的筋膜闭合效果满意[17-18]。我们认为监测膀胱压来指导外科手术后的关腹,并根据对IAP的客观估计和发生ACS的可能性来选择伤口的关闭方法。腹腔内压力超过40 mmHg 的病例,后者常有心血管循环和肝肾血流障碍,易导致多器官不全和衰竭的发生,必须及时拆除腹壁切口缝合予以减压。最终关腹通常是在IAP降到正常水平,全身情况好转,脏器功能恢复正常,血流动力学稳定,尿量增多,组织水肿消退后进行,一般在减压术后5~7 d。若2~3周后仍不能缝合腹壁切口,可能腹壁存在较大缺损,需用人工材料补片修复[19]。在这里需要指出的是:术后IAP的测定要通过腹腔引流管连接测压器进行,最好是温氏孔引流管,因为此管距离下腔静脉最近,大网膜及肠管堵塞管腔的可能性最小,是直接测压,能最大限度的真实反映腹腔内压力;而膀胱内测压是无创时的最好方法,但它实际上是反映下腹腔内的压力。

1 Bertram P,Schachtrupp A,Rosch R,et al.Abdominal compartment syndrome. Chirurq,2006,77:573-579.

2 周尊强,孙备.重症急性胰腺炎并发腹腔间隔室综合症的研究进展.国外医学外科学分册,2004,31:278-280.

3 De Waele JJ,Leppaniemi AK. Intra-abdominal hypertension in acute pancreatitis.World J Surg,2009,33:1128-1133.

4 Cheatham ML.Abdominal compartment syndrome:pathophysiology and definitions.Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2009,17:10.

5 Schachtrupp A,Jansen M,Kuhlen R,et al.Abdominal compartment syndrome:Significance,diagnosis and treatment.Anaesthesist,2006,55:660-607.

6 Ball CG,Kirkpatriek AW.Progression towards the minimum:the importance of standardizing the priming volume during the indirect measurement of intra-abdominal pressures.Crit Care,2006,10:153.

7 Maerz L,Kaplan LJ.Abdominal compartment syndrome.Crit Care Med,2008,36:S212-215.

8 Georgi Petrov Deenichin.Abdominal compartment syndrome. Surgery Today,2008,38:5-19.

9 Burch JM,Moore EE,Moore FA,et al.The abdominalcompartment syndrome.Surg Clin North Am,1996,76:833

10Ertel W,Trentz O.The abdominal compartment syndrome.Unf allchi rurg,2001,104 :560-568.

11Scheppach W.Abdominal compartment syndrome.Best Pract Res Clin Gastroenterol,2009,23:25-33.

12Epelman M,Soudack M,Engel A,et al.Abdominal compartment syndrome in children : CT findings.Pediatr Radiol,2002,32:319-322.

13Ameloot K,Gillebert C,Desie N,et al.Hypoperfusion,shock states,and abdominal compartment syndrome(ACS).Surq Clin North Am,2012,92:207-220.

14An G,West Ma.Abdominal compartment syndrome: a concise clinical review.Crit Care Med,2008,36:1304-1310.

15马晓春,栾正刚.重症急性胰腺炎患者器官功能支持.中国实用外科杂志,2012,32:530-533.

16Suqrue M.Abdominal compartment syndrome.Curr Opin Crit Care,2005,11:333-338.

17Bee TK,Croce MA,Magnotti LJ,et al.Temporary abdominal closure techniques:a prospective randomized trial comparing polyglactin 910 mesh and vacuum-assisted closure.J Trauma,2008,65:337-344.

18Quyn AJ,Johnston C,Hall D,et al.The open abdomen and temporary abdominal closure systems-historical evolution and systematic review.Colorectal Disease,2012,14:e429-e438.

19吴伟,朱维铭,李宁.腹腔间室综合征.中国实用外科杂志,2005,7:445-448.

猜你喜欢
肠梗阻腹膜胰腺炎
粘连性肠梗阻,你了解多少
活血化瘀药对腹膜透析腹膜高转运患者结局的影响
山莨菪碱在腹膜透析治疗中的应用
孕期大补当心胰腺炎
关于腹膜透析后腹膜感染的护理分析
急性胰腺炎致精神失常1例
中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻30例
中西医结合治疗术后早期粘连性肠梗阻36例
中西医结合治疗与护理肠梗阻28例
中西医结合治疗急性胰腺炎55例