腹腔镜肝切除术的常见并发症及其防治

黄飞 卢榜裕 蔡小勇 黄玉斌 江文枢 陆文奇 晏益核 靳小建

腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy,LH)最早由美国妇科医生Reich报道[1]。其作为最困难的腹腔镜手术之一，近年来也得到很大的发展，但在其推广和普及上存在较大的困难，究其原因主要是术中可能会面对出血、胆瘘、气体栓塞等难以控制的并发症，从而使医生产生畏难的情绪。因此对LH常见的并发症进行总结并对其防治策略进行探讨具有积极的意义。本文就我科2005年5月至2013年5月开展的160例LH术后出现的并发症进行分析和总结，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组病例160例，男性114例，女性46例；年龄19～78岁，平均年龄(48.3±13.1)岁。160例中肝癌122例，其中肝细胞肝癌104例，胆管细胞癌9例，混合性肝癌8例，类癌1例；肝良性肿瘤23例，其中肝血管瘤18例，肝硬化增生结节3例，炎性结节1例，嗜酸性肉芽肿1例；肝内胆管结石15例。合并肝硬化者85例。病灶位于肝右叶68例，肝左叶92例。术前肝功能Child分级：A级124例，B级36例。

二、手术方法

1．麻醉、体位及Trocar设置 本组LH均采用气管插管全身麻醉。采用头高脚低平卧分腿位，建立CO2气腹。采用五孔法。观察孔位于脐下缘；操作孔位于左右锁骨中线肋下缘约4 cm处；辅助操作孔位于左右锁骨中线肋下缘约1 cm处；可根据具体情况作适当调整。

2．游离肝周韧带 离断肝圆韧带及镰状韧带，并根据手术方式决定所游离的左右肝叶周围的韧带。

3．解剖分离肝门、控制入肝血流 解剖肝十二指肠韧带，在肝门处采用了我科卢榜裕等[2]研制的腔镜下肝门阻断器应用Pringle法阻断肝门血流，或解剖出肝固有动脉及其分支，在靠近分叉处将相应的分支阻断或上血管夹钳夹后切断；显露门静脉及其分支部，阻断或用丝线结扎后上血管夹钳夹后切断。

4．离断肝实质 观察缺血范围，根据病灶范围及缺血范围相结合进行肝切除。使用超声刀离断肝实质，遇到较大的管道用血管夹结扎或丝线缝扎后离断，也可使用切割闭合器闭合较大的管道。

5．肝断面处理 在离断肝实质或松开半肝阻断带的时候常可见肝断面出血，可用双极电凝或电凝棒止血，也可用带针丝线或肝针在镜下缝合肝断面。在肝断面处放置引流管引流。

结 果

本组患者的术式包括：腹腔镜肝左外叶切除术47例，腹腔镜左半肝切除术18例，腹腔镜右半肝切除术7例，腹腔镜肝段切除33例，腹腔镜局部肝切除术34例，腹腔镜肝血管瘤剜出术6例，中转开腹术15例。

本组发生LH并发症17例(35例次)。术中严重并发症包括：门静脉右支损伤1例，门静脉主干损伤1例，肝左静脉损伤1例。术后并发症包括肝断面出血6例，胸腔积液6例，肺部感染5例，腹腔积液9例，胆瘘5例，经处理后除1例肝癌患者因肝衰竭死亡外，其余均痊愈出院。

截止至2013年12月31日，122例肝癌患者，除住院期间死亡1例外，余121例获随访110例，随访率为90%，随访时间为7～103个月，平均(31.8±19.4)个月，均未发现穿刺孔及切口的肿瘤播散。

讨 论

LH是腹腔镜手术中难度最高、风险最大的手术之一，并发症的发生率也较高，是导致LH手术不能广泛开展的重要原因。Nguyen等[3]曾经总结了2 804例LH的手术并发症，其总并发症的发生率为10.8%。本组发生LH并发症17例(35例次)，发生率为10.6%(17/160)，与之相近。LH常见的并发症有：术中和术后大出血、胆瘘、术后肝功能不全和衰竭、CO2气体栓塞、胸腔积液、腹腔积液、肺部感染等。

一、出血

大出血是LH的最常见的并发症。肝脏具有门静脉和肝动脉的双重血液供应，血运非常丰富，手术切除过程中极易出血。而在LH术中，有一些部位如Ⅷ肝段，难以暴露，手术操作困难，且无法采用开放肝切除手术技术，例如用手压迫止血和灵活的缝合止血等[4-5]。临床上遇到的原发性肝癌和胆石症的患者往往合并有肝硬化，患者的肝功能欠佳，一旦发生出血，有时难以控制。所以顺利完成LH的瓶颈就是如何控制术中肝脏出血。

1．肝门阻断器阻断入肝血流 为了减少肝切除术中的出血量，本组39例患者采用本科独创的腔镜下肝门阻断器行Pringle法阻断肝门血流，但这种方法在较好地控制肝断面出血的同时也会导致肝脏缺血再灌注损伤[6]，而且由于阻断肝门血流后，手术操作时间较仓促，也容易导致术后并发症的发生。

2．选择性的入肝血流阻断 本组121例患者采用了腹腔镜下选择性的入肝血流阻断技术，在最大程度控制术中出血的同时保留了健侧肝脏的血液供应，使胃肠道血流可以通过对侧肝脏回流入体循环，从而避免了由于肠道淤血所造成的肠内细菌及内毒素移位和肠黏膜的损伤，并使术者有充分的时间对肝断面进行精细的处理，使术后并发症发生率降低，肝功能损害减轻[7]。

3．断肝器械的合理运用 各种新型的腹腔镜下的断肝器械的合理运用，如：超声刀、Ligasure、双极电凝及各种切割闭合器的运用也能减少术中出血，缩短手术时间，降低手术并发症的发生。

4．解剖知识、技巧与配合 手术医生需熟悉肝脏解剖，熟悉肝脏各管道系统的走向；对于所要处理的病灶可能会遇到的血管以及如何处理做到胸有成竹。而熟练的腹腔镜下的手术操作技巧，手术团队的默契配合也在迅速控制控制出血，减少手术并发症中起着重要的作用。

5．术中肝门大血管意外损伤的处理 随着腹腔镜解剖性肝切除术的开展，分离肝门血管时因为肝门血管变异或操作失误而造成肝门大血管的意外损伤屡见不鲜。根据本组资料，发生率为2%(3/121)。本组血管损伤均为部分损伤，没有离断伤，损伤范围较小。2例门静脉损伤发生后，马上在剑突下戳孔插入10 mm Trocar，置入我科独创的腔镜下肝门阻断器，在损伤门静脉的近端阻断全肝血流，在镜下用5-0血管缝线连续缝合修补损伤的血管壁，缝合结束后松开肝门阻断器，未见出血。另1例肝左静脉损伤发生后，迅速用抓钳抓住破口，及时控制出血，然后用丝线行“8”字缝合止血。由于修补及时，3例患者的出血总量均控制在1 200 ml以下。术中大血管损伤大出血是一种严重情况，术者往往容易惊慌失措。但中转开腹需要器械护士清点并变更手术器械；患者还需变换手术体位；打开腹腔并显露出血部位这些均需要花费宝贵的时间。正确的做法是当镜下发生血管意外损伤时，不要急于中转开腹，而是应该首先控制出血，明确损伤类型，评估镜下修复止血的可能；对于损伤范围不大，且腹腔镜下能够清楚暴露的病例，可以选择镜下修复[8]；而对于损伤范围较大，腔镜下显露不清，血管完全离断者则需先在镜下迅速控制出血，再中转开腹修补止血而不是匆忙开腹。

6．关于中转开腹 术中出血影响手术视野是其中转开腹的主要原因[9]。刘荣等[10]提出LH术中出血达到1 500 ml仍不能完成手术者需果断中转开腹。术中时刻关注出血量，把握好中转开腹的时机对于降低手术并发症，减少手术死亡率至关重要。本组有9例患者由于术中出血较多，难以控制，及时中转开腹从而保证了手术的安全和患者的顺利康复。

对于术中大量失血的患者，术后需密切监测引流量和引流液的性质，监测生命体征及凝血功能，术后加强止血和输血，严重时还要输注凝血酶原复合物和纤维蛋白原。必要时再次剖腹探查止血。

二、胆瘘

胆瘘也是LH的常见并发症。将肝脏病灶切除后，通过观察擦拭创面的干净纱布上有无黄色的液体，对于较明确的胆管断端可用丝线将其缝扎，也可以用钛夹或血管夹将其夹闭。对于胆石症行LH的患者，术中需用胆道镜仔细探查胆总管，清除结石，避免遗漏，否则胆汁引流不畅可能导致肝创面出现胆瘘。LH术后放置引流管于肝创面，对于术后来自肝脏创面的微小胆瘘，症状较轻，如漏出的胆汁可充分引流出体外，且胆道下段无梗阻，胆瘘可在1～2个月内自行愈合[11]。LH术后较严重的胆瘘，主要是由于胆管断端的结扎线或钛夹的脱落、胆管断端未被完全夹闭或被遗漏所引起，胆汁的引流量大，腹膜炎症状严重，漏口自行愈合的可能性较低，需要再次手术探查并缝合漏口。本组有5例患者出现不同程度的胆瘘，但引流管引流通畅，腹膜炎局限，经过保守治疗后均痊愈。

三、肝功能不全

肝切除术后肝功能不全和肝衰竭是肝切术后最严重的并发症，也是导致患者术后死亡的常见原因之一。多发生在合并有肝硬化或术中肝脏切除过多的患者。术前对患者肝功能的评估及肝脏切除的范围的准确估计显得尤为重要。有学者[12]提出应根据肝功能Child分级，肝切除的适应证应选择A级患者；B级患者选择适合肝段肝切除；而C级患者不适合施行任何术式的肝切除，是肝切除术的禁忌证[13]。术中术后失血过多也是诱发患者术后肝功能不全的常见因素。本组有1例患者死于术后的肝衰竭。此例患者术前肝功能为Child B级，合并有肝硬化。术中失血较多，虽及时中转开腹，但术后还是诱发肝衰竭导致死亡。本组另有6例患者在手术过程中发现腔镜下完成困难，为减少出血，缩短手术时间，减少肝损害，而及时中转开放手术，术后顺利康复出院。我们的经验是，术前对于Child B级患者积极护肝，待肝功能好转再行手术；术中尽可能采用选择性的入肝血流阻断，进行解剖性的肝切除；如需进行全肝血流阻断则尽可能缩短肝门阻断时间。术中精细操作，尽量减少肝组织损伤，减少出血；术中如发现肿瘤显露困难或邻近重要血管，LH给患者带来的风险太大，完成困难，可及时中转开腹手术，确保患者医疗安全；术后加强护肝支持治疗，密切观察引流量和引流液的性质，加强止血和输血处理，预防感染，防止术后肝功能不全和肝衰竭的发生。

四、胸水和腹水

胸水和腹水是LH常见的并发症。本组病例发生率为9.3%(15/121)。其主要原因为肝硬化、肝功能欠佳、术中失血过多等原因导致低蛋白血症，导致胸、腹水的大量形成[12]。也可由于术后胆瘘，胆汁性腹膜炎的刺激，导致胸腔和腹腔的大量反应性的积液生成。对于肝功能欠佳的患者，术前需积极护肝；术中减少出血；术后可通过加强护肝支持治疗和适当的利尿消除腹水。而对于胆瘘的患者还需畅通引流，必要时可再次手术处理，充分引流胆汁。如果大量的胸腔积液导致呼吸困难，可在上述治疗的基础上进行胸腔穿刺抽取胸水。

五、气体栓塞

腔镜手术时腹腔内的高压CO2气体经过肝静脉破口进入循环系统可造成气体栓塞。一旦发生，气体大量进入血液循环系统，可引发心律失常，更严重的是由于气体充满右侧心房和心室并进入肺，引起肺动脉栓塞和急性心力衰竭，危及生命。气体栓塞主要出现于腹腔镜半肝切除术中，下腔静脉及其属支(如肝静脉，肝短静脉)的损伤都有可能形成气体栓塞[14]。本组并未有气体栓塞发生。不过术中曾发生左肝静脉损伤，但在腔镜下用抓钳抓住破口，及时控制出血，然后用丝线行“8”字缝合止血，由于修补及时，未发生气体栓塞。我们的经验是在行腹腔镜半肝切除手术中，视术式不同，需仔细解剖左肝静脉或右肝静脉和肝短静脉，有时还需要仔细解剖肝中静脉，然后根据需要将其结扎切断；但分离这些结构需要很高超的技艺，也很危险，如果将其完全分离结扎较困难，也可通过丝线将其缝扎后再处理。一旦发生下腔静脉及其属支损伤，应适当降低CO2气腹压力，尽快控制出血，尽可能在腔镜下修补血管；如显露或控制出血困难应马上中转开腹手术。

六、穿刺孔及切口的肿瘤播散

LH的肿瘤播散主要是指行腔镜下肝癌切除时造成的穿刺孔和腹腔内的播散，有资料表明腔镜手术与开放手术的切口肿瘤种植转移率并无显著差异[15]。本组无肿瘤播散发生。有学者认为高强度气流从穿刺孔道外流是可能导致穿刺孔道肿瘤转移的直接原因[16]。我们的经验是：①在腹腔镜肝癌切除术时，术中保留足够切缘，避免直接接触肿瘤组织；②将肿瘤标本完整置入标本袋在腹壁开小口取出，取标本时切忌粉碎肿瘤，避免肿瘤污染切口；③避免在未停止气腹时拔除Trocar，以免高压CO2气体冲击穿刺孔造成肿瘤转移。

七、肺部感染

本组有5例患者发生肺部感染，发生率为3%(5/160)。估计与患者年龄较大，有长期的吸烟史，手术时间较长有关。我们的经验是，对于有易感因素的患者需做好术前准备，注意缩短手术时间，必要时术中使用抗生素，术后加强抗感染和支持治疗。本组5例患者经治疗后均好转。

LH的并发症大多后果严重，因此对于这些并发症应重在预防。相信通过准确的术前评估，充分的术前准备，熟练细致的腔镜下的操作，细致的术后管理一定可以大幅降低LH的并发症的发生率。

1 Rcich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions.Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

2 卢榜裕,陆文奇,蔡小勇,等.腔镜下肝门血流阻断器在部分肝切除术中的应用.中国内镜杂志,2005,11:982-983.

3 Nguyen KT,Gamblim TC,Gelier DA.World review of laparoscopic liver resection-2804 patients.Ann Surg,2009,250:831-841.

4 刘荣,胡明根.腹腔镜肝段叶切除的难点与对策.中国普外基础与临床杂志,2007,14:510-511.

5 黄玉斌,卢榜裕,蔡小勇,等.腹腔镜肝癌切除术61例疗效分析.中华外科杂志,2008,46:411-412.

6 王刚,刘荣.腹腔镜和开腹肝切除的临床对比研究.中华实用外科杂志,2005,25:617-620.

7 晏益核,卢榜裕,蔡小勇,等.肝门血流阻断在腹腔镜肝切除术中的应用.中国普外基础与临床杂志,2012,19:704-708.

8 晏益核,卢榜裕,蔡小勇,等.腹腔镜肝切除术中肝门大血管意外损伤的处理.中华腔镜外科杂志(电子版),2010,3:523-525.

9 Li N,Wu YR,Wu B,et al.Surgical and oncologic outcomes following laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma: A meta-analysis. Hepatol Res,2012,42:51-59.

10刘荣,李成刚.腹腔镜肝切除的经验与技术.中国普外基础与临床杂志,2012,19:692-696.

11岳爱民,田金凤,郭树平.356例肝切除术后常见并发症的防治.临床医学,2010,30:59-61.

12何剪太,罗凤球,彭健,等.腹腔镜肝切除围手术期并发症及防治.中国内镜杂志,2012,18:354-357.

13黄志强,徐立宁,杨滔,等.肝切除20年回顾：单一中心连续2008例肝切除术的经验.中华外科杂志,2008,46：1314-1321.

14蔡秀军,王一凡,戴益,等.腹腔镜肝切除并发症防治.中国实用外科杂志,2008,28:73-74.

15Lezoche E,Guerrieri M,De Sanctis A,et al. Long-term result of Laparoscopic versus open colorectal for cancer in 235 patients with a minimum follow-up of 5 years.Surg Endosc,2006,20:546-553.

16Ramirez PT,Wolf JK,Levenback C.Laparoscopic port-site metastases etiology and prevention.Gynecol Oncol,2003,91:179-189.