陈氏绕肝提拉法在巨大肿瘤右半肝切除术中的应用

蔡守旺 曾建平 刘志伟 陈继业 焦华波 王大东 杨世忠

针对右肝巨大肿瘤在行右半肝切除时，随着肝实质离断的深入，手术操作空间变得狭小，脉管显露困难，深部出血如肝中静脉或其属支出血将非常难以控制，手术常常是一个巨大挑战。自2011年1月开始，我们应用陈氏绕肝提拉法来辅助右肝巨大肿瘤的右半肝切除术，取得良好的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

自2011年1月至2013年12月，我们在32例右半肝切除术中应用陈氏绕肝提拉法辅助肝切除。其中男性21例，女性11例；年龄28～72岁，中位年龄47.5岁。肝细胞癌27例，肝内胆管癌5例；肿瘤直径10～23 cm(平均15.3 cm)。

二、手术方法

采用右侧肋缘下反L切口或J形切口，肿瘤巨大、游离困难时切口右侧延伸至第11肋间隙。框架式悬吊拉钩牵引腹壁，充分显露肝脏。首先切断并向上牵引肝圆韧带，然后切除胆囊。肝门预置8F橡胶尿管做为肝门阻断带。打开肝门板，使用下腔静脉游离钳游离左右肝蒂，左侧肝蒂套橡皮筋牵引，右侧肝蒂套双7号丝线牵引。提拉左侧肝蒂牵引带，哈巴狗钳阻断左侧肝蒂，沿缺血线以电刀标记左右半肝分界线。细针穿刺门脉主干成功后注射亚甲蓝8 ml，立即结扎右侧肝蒂使右肝持久染色。经典右半肝切除时先离断镰状韧带、右肝冠状韧带、肝肾韧带至下腔静脉右侧完全显露，膈下放置纱垫将右肝托起。Pringle法间断阻断肝门，沿缺血线即亚甲蓝着色线以钳榨法逐步离断肝实质。离断至预计肝切除平面1/2时，取出放置在膈下的纱垫，按陈孝平的方法在肝右叶的后方紧贴下腔静脉右侧放置一根16F的硅胶管，助手向上略偏向左侧提拉硅胶管，使肝脏位置变浅，并借助重力的作用使左右半肝自然形成向左右的张力，此时肝实质离断面出现良好的操作空间。然后继续沿着右肝蓝色着色边界离断肝实质，最后处理肝短静脉和肝右静脉，完成肝切除。对于直径大于15 cm的肿瘤、以及肿瘤与右侧膈肌粘连、肿瘤游离搬动时有破裂倾向时，我们采用前入路方法行右半肝切除，在离断肝实质之前不离断右肝周围韧带。首先按陈孝平的方法以食指从肝上和肝下方向分离下腔静脉右侧无血管区，肝后隧道建立成功后放置一根16F的硅胶管。同样在肝实质离断进行一半以后提拉提肝带，使离断面变浅、左右半肝断面自然分开。肝实质离断完成后游离右肝周围韧带，完成肝切除。无论前入路或是经典入路，肝实质离断过程中均联合低中心静脉压技术，使中心静脉压控制在≤5 cmH2O。

结 果

本组32例右半肝切除术中均成功放置绕肝提拉带，其中前入路肝切除15例，经典入路肝切除术17例。放置和牵拉提肝带过程中均未发生与该操作有关的手术并发症如肝短静脉和肝实质撕裂。全组手术肝实质离断时间约25～45 min，肝门阻断时间约20～32 min。术中出血量300～1 300 ml，平均出血量490 ml。

术后1例并发肝断面胆漏，腹水2例，均经保守治疗治愈。3例因大量胸腔积液给予置管引流后治愈。全组患者无围手术期死亡。

讨 论

右肝巨大肿瘤的根治性切除多需行右半肝甚至扩大右半肝切除术。但由于巨大肿瘤占据右上腹空间，肝脏翻转困难。在沿肝中裂离断肝实质的过程中，随着离断平面向第二肝门和下腔静脉推进，手术操作的位置变深、空间逐渐狭小，脉管因显露困难而容易损伤。尤其是在采取前入路肝切除手术时，肝静脉如肝中静脉及其S8分支、肝右静脉S8分支的损伤，因位置深在、显露困难、出血迅速，容易造成难以控制的大出血。改善显露、控制损伤、减少出血是提高此类手术安全性和成功率的关键。为此，2001年法国学者Belghti设计Belghti绕肝提拉法[1]，术中沿着下腔静脉前方的无血管区建立隧道放置提肝带，并在肝实质离断的过程中通过牵引提肝带使离断面变浅，并可以减少出血和指引断肝的方向。但这种建立隧道的方法如操作不当，存在撕裂尾状叶静脉或肝实质、造成大出血的风险。尤其是在合并肝硬化、合并尾状叶代偿增生以及肝肿瘤介入治疗术后等特殊条件下，粘连的形成、肝尾叶静脉代偿性扩张或异常开放均可能增加出血的风险。文献报道的出血率约为4%～6%[2-4]。因此，这种方法被认为在技术上是困难的，为避免建立隧道过程中的意外损伤和出血，诸如应用Forgaty导管、腹腔镜辅助游离等技术均曾被开发[4-5]。即便如此，熟练掌握Belghti绕肝提拉法仍需要经历“学习曲线”的过程[6]。

2008年国内学者陈孝平提出不从下腔静脉前方建隧道，而是从肝右静脉的后方、紧贴下腔静脉建立隧道的方法[7]。该方法简单、安全，在增加显露、减少出血方面同样有效，且能保留更多的尾叶肝组织。自2011年开始，我们在右半肝巨大肿瘤手术时联合应用陈氏绕肝提拉法行右半肝切除术。对于肿瘤直径小于15 cm、右肝游离相对容易的病例，我们采用先结扎右侧肝蒂再游离右半肝肝周韧带，以减少翻转肝脏过程中造成肿瘤经门静脉的肝内转移和肿瘤破裂所致的大出血。右肝游离后在肝右静脉后方及下腔静脉右侧，即可非常方便地放置提肝带。对于肿瘤大于15 cm、肿瘤侵犯膈肌或者肿瘤存在破裂出血倾向的病例，右肝的游离和翻转往往非常困难，我们采用前入路的手术方式[8]。即先结扎右侧肝蒂，再按陈孝平的方法建立下腔静脉右侧隧道和放置提肝带。我们认为在肝实质离断的前半程，离断面处于下腔静脉的高位，通过降低中心静脉压即可明显减少来自肝静脉的反流性出血；但在肝实质离断的后半程，离断面与心脏处于同一平面，单纯依赖中心静脉压的控制往往不能有效控制静脉的反流性出血。此时将提肝带向上牵引即能压迫肝静脉、提升肝离断平面，降低静脉分支内的压力，有效减少肝静脉的反流性出血。与陈孝平同时放置2根提肝带的方法稍有不同的是，我们通常只放置一根提肝带。我们认为放置一根提肝带不仅能使术野变浅，而且左右半肝可依靠自身重力作用向两侧自然分开，从而使术野变宽。出血减少、术野变浅和变宽，使得手术操作相对容易，脉管显露相对清晰，出血容易控制。手术中我们同时联合持久亚甲蓝染色法精确指引肝切除方向、减少出血和副损伤，提高疗效[9]。

从本组32例右半肝切除的经验来看，陈氏绕肝提拉法能有效改善术野的显露，减少术中的出血，提高复杂肝切除的安全性。我们认为与Belghti绕肝提拉法相比，陈氏绕肝提拉法利用下腔静脉右侧无血管区建立肝后隧道更为合理，其操作更为简单和安全，学习曲线短，值得推广。

1 Belghiti J,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg,2001,193:109-11.

2 Kokudo N,Imamura H,Sano K,et al.Ultrasonically assisted retrohepatic dissection for a liver hanging maneuver. Ann Surg,2005,242:651-654.

3 Aydin U,Yazici P,Zeytunlu M,et al.Bimanual 'bi-finger' liver hanging maneuver: an alternative and safe technique for liver hanging. HPB (Oxford),2007,9:195-198.

4 Meng WC,Shao CX,Mak KL,et al.Anatomical justification of Belghiti's 'liver hanging manoeuvre' in right hepatectomy with anterior approach.ANZ J Surg,2003,73:407-409.

5 彭淑牖,曹利平,李江涛,等.肝后隧道的建立与绕肝带的使用在高难度肝切除术中的作用.中华医学杂志，2003,83:1644-1647.

6 Ogata S,Belghiti J,Varma D,et al.Two hundred liver hanging maneuvers for major hepatectomy: a single-center experience. Ann Surg,2007,245:31-35.

7 Chen XP,Zhang WG,Lau WY,et al.Right hepatectomy using the liver double-hanging maneuver through the retrohepaticavascular tunnel on the right of the inferior vena cava. Surgery,2008,144:830-833.

8 蔡守旺,曾建平,张文智.前入路肝切除术治疗肝巨大肿瘤.中华肝胆外科杂志,2010,16:731-733.

9 蔡守旺,谢于,杨世忠,等.持久美蓝染色法在精准肝切除中的应用价值.中华消化外科杂，2010,9:28-30.