腹腔镜肝切除术20例临床分析

袁玉峰 王海涛 唐胜利 何跃明 刘权焰 潘定宇 刘志苏

自1991年Reich等[1]施行了首例腹腔镜肝切除术至今已有20余年，随着腹腔镜器械的改进及断肝工具的发展，腹腔镜肝切除术的安全性及可行性有了显著提高，腹腔镜肝切除的适应证亦在不断拓展。与开腹肝切除相比，腹腔镜肝切除具有术野清晰，术后并发症较少，患者全身反应轻、术后恢复快等优势[2]。但由于肝脏解剖的特殊性，如何有效地控制术中出血，如何合理地选择肝实质离断方法和如何正确有效地处理肝脏断面的脉管结构，依然是腹腔镜肝切除安全顺利实施的关键。我科自2011年6月至2014年4月共成功实施完全腹腔镜肝切除术20例，初步掌握了安全实施腹腔镜肝切除的一些关键技术，现报告如下。

资料与方法

一、病例资料

本组患者共20例，其中男性10例，女性10例；年龄34～67岁，平均年龄(49±6)岁。有10例患者伴有慢性乙型病毒性肝炎病史，肝功能分级显示Child-Pugh A级18例，B级2例，伴有不同程度肝硬化者4例。所有病例术前均行B超、超声造影、CT或MRI检查，以明确肿瘤的部位和性质。所有患者均系肝脏单发肿瘤，其中有2例位于肝脏第Ⅱ和第Ⅲ段，8例位于第Ⅲ段，7例位于第Ⅵ段，第Ⅳb、Ⅴ、Ⅶ段各1例。病灶最大径1.8～10.0 cm，平均(4.7±1.9) cm，其中肿瘤≥5 cm者9例。除1例患者既往有开腹胆囊切除手术史外，余19例患者既往均无上腹部手术史。术后病理报告显示肝细胞性肝癌9例，肝血管瘤10例，乙状结肠癌肝转移1例。

二、手术方法

术前准备同开腹手术。术中若发现胃部胀气明显，影响手术操作，则由麻醉医生协助置入胃管，手术结束患者苏醒后拔除。患者取仰卧位，头高足低(约30°)，若病灶位于肝左叶，则稍向右倾斜，若病灶位于肝右叶，则稍向左倾斜。患者两腿分开，术者位于患者两腿之间，助手和持镜手位于患者两侧，监视器位于患者头侧。行气管插管全身麻醉。自脐周做弧形切口，建立气腹，设定气腹压力为10～15 mmHg，置入30°腹腔镜以探查全腹腔，观察肿瘤位置并判定其可切除性。根据肿瘤位置确定主操作孔和其余3个辅助操作孔。目前我科多采用5孔通道，对于肝右叶的肿瘤，主操作孔多位于剑突下；而对于肝左叶的肿瘤，主操作孔多位于左锁骨中线肋缘下2～3 cm的位置。其余辅助操作孔根据术中探查情况酌情安排，总体原则是有利于手术的操作。

常规行术中超声检查，进一步明确肿瘤大小，与重要脉管结构的关系，是否有术前影像学未发现的病灶等。依据肿瘤的部位，分别采用局部切除、肝左外叶切除、肝右后叶切除和肝段切除等手术方法。实施肝右后叶切除和肝段切除前常规预置肝门阻断带，采用间歇性肝门阻断的方法，即阻断15 min后开放5 min；局部切除和左外叶切除未常规预置肝门阻断带。依据肿瘤部位和肝脏质地选择不同的离断肝组织的器械，对于有明显肝硬化的患者，我们先采用Habib 4X射频止血凝固器在距离肿瘤边缘2 cm处形成宽约1 cm的凝固带，然后在距离正常肝组织约0.5 cm处用超声刀切开已凝固的肝组织。进入肝脏深面操作时，对直径大于3 mm的脉管结构采用结扎扣、可吸收夹或连发钛夹夹闭后再切断。对于较粗大的脉管结构则采用Endo-GIA夹闭。对于无肝硬化的肝组织，则直接采用超声刀离断，主要脉管结构的处理同前，对于切肝过程中肝断面小的渗血，由助手采用双极电凝止血，以确保术野的清晰和断肝平面的正确。切肝过程中，中心静脉压控制在4～5 cmH2O；切肝完成后，仔细冲洗肝断面，小的出血点可采用双极电凝进一步止血，较明显的出血点和胆漏则采取缝合止血。止血完毕后，肝断面喷洒止血胶或覆盖止血纱布，并于肝断面下方放置1～2根引流管。对于良性肿瘤，可放置入取物袋中夹碎后取出；但对于恶性肿瘤，因有散播种植的风险，需放置入取物袋中，延长剑突下切口或在下腹部另作长约3～5 cm的切口后完整取出。

三、随访

所有患者均在术后1个月返院复查，行增强CT检查以了解肝断面情况，是否有腹腔积液等。恶性肿瘤患者在第一次复查后继续按常规随访，随访检查主要包括血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、肝胆胰脾彩色多普勒超声、全腹部的CT增强扫描等。

结 果

本组20例患者均顺利完成腹腔镜下肝切除术，其中1例患者因乙状结肠癌肝转移行腹腔镜下乙状结肠癌根治+肝左外叶转移癌切除术。术中肝切除方式包括：肿瘤局部切除6例(其中肿瘤位于第Ⅳb段边缘1例、第Ⅵ段边缘4例、第Ⅶ段肝表面1例)，肝左外叶切除7例，肝右后叶切除2例，肝段切除5例(其中第Ⅲ段切除2例、第Ⅵ段切除3例)。离断肝实质的方式包括：单独使用超声刀离断肝组织8例，超声刀联合Habib4X止血凝固器离断肝组织6例，超声刀联合Endo-GIA离断肝组织6例。手术时间120～310 min，平均(196±57) min，术中出血量20～2 000 ml，平均(380±459) ml，其中2例患者术中出血量>500 ml，18例≤500 ml。

所有患者术后不常规使用镇痛泵，且均在术后当天拔除胃肠减压管，术后6 h开始少量饮水，术后第1天开始进流质和下床活动，术后4～10 d拔除腹腔引流管。全组20例患者均未出现术后出血、肝衰竭等严重并发症。有1例术前肝功能分级为Child B级合并肝硬化的患者术后出现中等量腹水，经输注白蛋白及利尿处理后腹水逐步消失。有1例出现顽固性的胸腔积液，经胸腔穿刺置管引流并输注白蛋白及利尿处理后逐步缓解。术后发生胆漏1例，最大流量约100 ml/d，经腹腔引流管充分引流于术后10 d愈合。术后住院时间为5～18 d，平均(9.2±3.5) d。

10例肝血管瘤的患者术后第1个月随访无异常发现。10例恶性肿瘤患者术后随访1～35个月，所有患者均未发现切口及腹腔种植转移。5例患者目前无瘤生存，5例患者出现术后复发，其中1例术后22个月发现肝左外叶复发再次行手术切除。1例术后4个月发现肝内多发转移灶，行肝动脉化疗栓塞治疗，于术后8个月死亡。其余3例分别予以肝动脉化疗栓塞、超声引导下射频消融及无水乙醇注射等治疗，随访至今仍存活。

讨 论

经过20余年的临床实践，腹腔镜肝切除术的理念正逐步被广大肝胆外科医生所接受。对于具有手术适应证的肝脏良性肿瘤，腹腔镜肝切除术正逐步成为首选手术方式，然而，对于恶性肿瘤仍存在争议[3-4]。争议的焦点主要集中在手术适应证的选择、肝实质离断过程中器械的选择和出血的控制、术后并发症及其生存率等方面。

目前国内有学者认为，腹腔镜肝切除手术适应证的选择应从病变的性质和部位两个方面考虑[5]。对于良性病变，因肝脏质地一般较好，且无需考虑肿瘤散播和根治的原则，所以在许多腔镜中心已将腹腔镜肝切除术作为首选。根据中华医学会外科学分会肝脏外科学组关于腹腔镜肝切除术的操作指南[2]，对于肝脏良性病变，腹腔镜肝切除手术的适应证包括：有症状或最大径超过10 cm的血管瘤、有症状的肝脏局灶性结节增生、腺瘤、有症状或最大径超过10 cm的肝囊肿、局限型的肝内胆管结石等。对于恶性肿瘤，尤其是原发性肝癌，腹腔镜手术适应证的选择更为严格。国内原发性肝癌患者多合并有肝炎或不同程度的肝硬化，手术耐受性差，术前对肝功能的评估尤为重要。目前认为符合以下条件的患者适合行腹腔镜肝切除术[5-6]：①肿瘤位于Ⅱ、Ⅲ段或Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段边缘，与周围组织无明显粘连或浸润，是腹腔镜肝切除的较好适应证；②肿瘤未侵犯肝门部，无门静脉、肝静脉及胆管癌栓；③无严重的门脉高压症；④肿瘤最大直径不超过10 cm。对位于第Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ及Ⅷ段的肿瘤，因显露困难，手术风险大[7]，需要手术实施者有丰富的肝胆外科及腔镜外科经验才可能成功施行腹腔镜手术。既往的传统观念认为上腹部手术史是腹腔镜肝切除术的禁忌证，但我们曾成功对1例既往有开腹胆囊切除手术史的原发性肝癌患者施行腹腔镜肝切除术。因此对于腹腔粘连不严重且易于在腔镜下分离者，上腹部手术史并非绝对手术禁忌证。值得注意的是，对于这类患者，应采用腹部小切口逐层进腹后建立气腹，以避免腹腔内脏器损伤。

腹腔镜肝切除手术成败的关键在于肝脏的游离和肝实质的离断过程中对出血的控制。游离肝脏过程中需要团队的密切配合，助手需要牵拉肝脏提供适当的张力，扶镜者应灵活调整镜头的方向和角度，提供满意的视角。在出血控制方面，我们的经验是，首先预置肝门阻断带，它可以有效减少断肝时的出血，而且一旦发生难以控制的大出血，亦可为中转开腹赢得时间。特别是对于合并有肝硬化的患者，大量失血对肝功能的损伤要明显重于间歇性肝门阻断所导致的肝脏缺血再灌注损伤。其次，减少术中出血的措施是选择合适的离断肝组织的器械。目前可供选择的断肝器械较多，如超声刀、双极电凝、Ligasure、超声吸引装置(CUSA)、腔镜下切割缝合器(Endo-GIA)、Habib 4X射频止血凝固器等，其中超声刀是最为常用的断肝器械[2]。笔者认为，应依据肿瘤部位和肝脏质地选择不同的离断肝组织的器械：对于有明显肝硬化的患者，单独使用超声刀出血较多，可将其与Habib 4X射频止血凝固器联合应用，止血效果明显；对于无肝硬化的肝组织，则直接采用超声刀离断肝组织。对直径大于3 mm的脉管结构和肝蒂，采用不同器械夹闭后再切断更为安全可靠。各种断肝器械各有优缺点，术者可根据自身的经验和习惯选择一种或多种断肝器械。最后，切肝过程中中心静脉压的控制可有效减少来自肝静脉的出血。

对于肝脏的恶性肿瘤患者，腹腔镜肝切除对其预后的影响亦是需要关注的问题。近年来，诸多临床研究发现，腹腔镜肝切除和开腹肝切除对于肝脏恶性肿瘤患者在无瘤生存期、5年生存率等的影响无明显差异[8-9]。但其前提是在腹腔镜肝切除过程中获得与开腹手术相似的阴性切缘[10-11]。有研究表明，使用Habib 4X射频止血凝固器离断肝实质，既可以封闭断面小的的血管和胆管，同时对肝脏断面进行射频消融，更容易取得阴性或足够安全的切缘，使肝癌患者早期能获得较高的无瘤生存率[12-13]。因此，对于合并有肝硬化的肝脏恶性肿瘤的腹腔镜肝切除，Habib 4X射频止血凝固器具有止血和根治肿瘤两方面的优势。尽管腹腔镜肝切除在治疗肝脏恶性肿瘤方面取得了与开腹肝切除相似的近期疗效，但其远期疗效仍然需要多中心、大样本的前瞻性随机对照研究加以证实[14-16]。

尽管腹腔镜肝切除术在临床上应用日益广泛，但其仍是一类风险较高的手术。需要重视病例的选择，手术团队的建设，术中出血的控制，离断肝实质器械的合理选择和肝脏断面的妥善处理等问题，以确保患者的安全。

1 Reich H,Mcglynn F,Decaprio J,et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstet Gynecol,1991,78:956-958.

2 中华医学会外科学分会肝脏学组. 腹腔镜肝切除术专家共识和手术操作指南 (2013 版). 中华外科杂志,2013,51:289-292.

3 Bryant R,Laurent A,Tayar C,et al. Laparoscopic liver resection-understanding its role in current practice: the Henri Mondor Hospital experience. Ann Surg,2009,250:103-111.

4 Borzellino G,Ruzzenente A,Minicozzi A M,et al. Laparoscopic hepatic resection. Surg Endosc,2006,20:787-790.

5 郑树国，李建伟，陈健，等.腹腔镜肝切除术临床应用的经验体会. 中华肝胆外科杂志,2011,17:614-617.

6 Lai EC,Tang CN,Ha JP,et al. Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma: ten-year experience in a single center. Arch Surg,2009,144:143-148.

7 Dagher I,Proske JM,Carloni A,et al. Laparoscopic liver resection: results for 70 patients. Surg Endosc,2007,21:619-624.

8 Lee KF,Cheung YS,Chong CN,et al. Laparoscopic versus open hepatectomy for liver tumours: a case control study. Hong Kong Med J,2007,13:442-448.

9 Sasaki A,Nitta H,Otsuka K,et al. Ten-year experience of totally laparoscopic liver resection in a single institution. Br J Surg,2009,96:274-279.

10Buell JF,Thomas MT,Rudich S,et al. Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures. Ann Surg,2008,248:475-486.

11郑树国，李建伟，陈健，等.腹腔镜手术治疗肝癌 128 例的疗效评析. 中华消化外科杂志,2010,9:35-37.

12Bachellier P,Ayav A,Pai M,et al. Laparoscopic liver resection assisted with radiofrequency. Am J Surg,2007,193:427-430.

13Ayav A,Navarra G,Habib NA,et al. New technique for liver resection using heat coagulative necrosis. Ann Surg,2005,242:751.

14Dagher I,Di Giuro G,Dubrez J,et al. Laparoscopic versus open right hepatectomy: a comparative study. Am J Surg,2009,198:173-177.

15Belli G,Fantini C,D’Agostino A,et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surg Endosc,2007,21:2004-2011.

16Lee KF,Chong CN,Wong J,et al. Long-term results of laparoscopic hepatectomy versus open hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a case-matched analysis. World J Surg,2011,35:2268-2274.