强化内部控制 完善医院管理

费建英

摘 要：通过对中国医院当前内部控制现状的分析，提出了建立健全医院内部控制制度的必要性、紧迫性，以及具体的体系、方法、流程和对人员素质的要求，以使大家充分认识到建立医院内部控制制度的目的。这是实现三中全会提出的坚持用制度管人管权管事，是把权力关进制度笼子的根本之策。

关键词：内部控制；风险防控；内控关键点；审计监督

中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）05-0145-03

内部控制制度是现代管理理论的重要组成部分，医院内部控制是指医院为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对自身的运营风险进行的防范和管控。在医院推行内部控制对于提高自身的内部管理水平、加强风险防控和防止舞弊行为的发生等具有十分重要的意义，具有很强的紧迫性和必要性。

一、当前中国医院内部控制现状

1.内部控制意识淡薄。良好的内部控制意识是确保内控制度得以健全和实施的重要保证，是内控环境中的一项重要内容，很多医院的领导及环节干部对内部控制知识缺乏基本的了解，对内部控制存在的原因和机理没有理解，对建立健全医院内部控制的重要性和现实意义的认识不够。

2.内部控制的主观能动性不强。医院内部控制建设必须取得一把手的高度重视，院长是内部控制建设的第一责任人，因此，在建立并执行医院内部控制规范时，医院一把手必须首先深刻领会内部控制内涵，同时对管理层进行系统培训，从而为医院可持续发展保驾护航。但实际上，目前各地区各医院的内控在具体执行中只能对下控制，很难控制上层，对决策层的制约作用微乎其微，领导层缺乏坚决贯彻内部控制制度的主观能动性。医院仍然处于“人治大于法制”的局面，领导及职工对内部控制制度重要性的认识还不到位，重视事业发展，轻视内部管理，授权审批和决策制度缺乏科学性和统一性。

3.内部控制机制设置不合理，管控盲点普遍存在，关键点大量遗漏。主要表现在，组织结构设置不合理，流程不畅通，管理职能界定不清晰，没有形成科学、有效的职责分工和制衡机制。如有的医院财经管理机构分属于不同部门，职能分散，职责交叉。而在医院的资产管理和合同管理等方面，财务部门和业务主管部门职能划分不清晰，执行的口径不统一。

4.内部控制制度不健全，基本内容缺失。很多医院没有建立适合自身特点的内部控制制度，没有根据自身特点建立如通过加强事后检查、事中监督等一套由牵制、制约到控制的流程和方法对权力进行制约。只是凭借经验仅就其开支范围、标准等加以简单控制，而缺失了对业务流程的控制，出现问题时没有统一规范的处置依据和标准。

5.会计基础工作薄弱。很多医院在会计基础工作中存在一岗多职或一人多岗，没有考虑不相容职位分离的问题，岗位之间没有起到相互牵制、相互监督的作用。在原始凭证审核中把关不严，存在不符合规定和不合理的票据。在会计核算中存在着自行设置、随意使用及混用会计科目的现象，不符合会计制度的要求，造成了医院会计信息大量失真。

6.缺乏有效的预算控制。（1）预算编制粗糙。目前医院预算的编制一般根据当年财政状况、上年收支实绩、预算单位自身的特点和业务进行粗犷式核定，没有实行精细化的预算管理，没有将预算细化到具体项目，没有具体的、量化的工作计划，预算支出达不到逐笔进行核定的要求。（2）预算的弹性过大、刚性不够。预算的编制缺乏计划性和科学性，预算的调整、变动、追加频繁，资金使用缺乏与医院战略的关联性，削弱了对预算执行的约束控制力。

7.监督考核机制缺失。（1）目前，医院内部审计机构大多数与会计部门平行，依附于执行机构，管理层级不高，权威性和独立性不够。有的医院将内部审计机构设在纪检监察部门，但纪检主要是对违法违规事件进行监督，针对的是人；内部审计是对经济事件的流程进行监督，针对的是过程；同时，纪检监察部门的负责人一般对审计工作的业务不熟悉，两者在相互配合中有一定的难度。（2）内部审计在审计内容上对单位内部各业务部门执行指定职能的效率评价涉及不多，难以监督资金的使用和管理。同时，有些医院忽视内部控制制度与考核挂钩的监督机制，形成了重视考核而轻视内部控制的现象。

二、加强医院内部控制制度的建设

1.建立内控制度的意义。中国共产党第十八届三中全会提出深化医药卫生体制改革，引入社会力量创办医院，公立医院将面临着医疗服务市场日益激烈的竞争，除了现在的界内竞争，还要面临着跨界的竞争者，所以，建立科学有效的内部控制对医院的健康发展至关重要。

2.医院内部控制制度建设要以服务公共为目标来设计和建设，要以公益性为目的，不能以经济效益为前提；要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。（1）对医院内部控制制度的实施要综合运用全方位、全过程的管理模式，为了真正建立健全完善的医院内部控制制度，要合理运用行政手段、经济手段和法律手段，只有这样才能达到预期的效果。（2）医院在内部控制制度的建设过程中，必须加强文化建设，在日常管理中要贯彻好“内控优先”的理念，深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构。要将医院所有者和管理者的责权明确，形成决策、执行、监督相互制衡，要建立不相容职务的分离，要建设有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的科学机制，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，同时，促进医院自身的健康持续发展。

3.建立医院内部控制制度的目的，就是实现三中全会提出的坚持用制度管人管权管事，让人民监督权力，让权力在阳光下运行，是把权力关进制度笼子的根本之策。

4.建立健全内部控制制度的具体措施。（1）增强医院各级管理层及普通员工的内部控制意识。按照《会计法》和《内部会计控制基本规范》的规定，单位负责人是单位财务与会计工作的第一责任主体，对本单位财务会计报告的真实性、完整性以及内部控制制度的合理性、有效性负主要责任。通过各级财政及卫生主管部门对医院负责人进行的培训学习、各单位财务部门在日常工作中开展的各种宣传活动等，使医院负责人真正确立起对内部控制制度建设的“第一责任主体”意识，使各级管理人员能够充分理解内部控制制度建设，使大家认识到内部控制不仅仅是财务部门和审计部门的事，而是整个医院全体员工的事。在院领导的理解和支持下，使各职能科室和临床一线人员了解各自在内部控制中应当担负的责任和义务，充分认识到内部控制管理体系建设对医院稳健运营的重要性，为医院建立内部控制创造良好的生存和发展环境。（2）以全面性原则设计、完善业务流程和内控制度，以重要性原则突出关键控制点，防止重点环节管控出现缺失，特别是要预防在预算、收入、支出、资金、资产、工程项目、对外合作等业务事项中均存在的管控缺失。要处理好授权审批制度落实中授权的“度”，既防止权力过于集中，容易造成决策的武断性、盲目性；又警惕权力过于分散，难以对费用支出进行有效控制，减少因审批程序的漏洞，难以达到事前或事中控制的作用。如资产管理，多数医院建立了清查盘点制度，但落实不到位，有的医院虽然进行定期的清查盘点，确实发现了一些问题，但仅对问题作出调整账目的处理，没有追究造成这些问题的原因及相关人员的责任。（3）防范交易事项和风险领域的重大风险，将市场风险、操作风险、法律风险和声誉风险等“关口前移”，拔高定位，防患于未然。同时，以制衡性原则设置岗位、分配债权，制约业务流程，相互监督。完善内部控制方法在实际工作中的运用，以适应性原则，随着医院运营而变化、调整、修订。（4）重视信息公开控制和信息技术控制运用，为了消除或减少人为因素，为了兼顾效率和公平，为了给内控目标的实现提供科学合理的保证，通过信息技术和过程的平衡来实现组织目标。

5.因为医院内部控制是一个动态的系统和过程，涉及面非常广，所以，要融合各自单位的具体工作，稳扎稳打渐进式展开。内控制度建设是一项长期艰巨的工作，不能搞“运动式”，要以平稳推进更能够显示效果。公立医院可以借助新《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求，以推行完善全成本核算、接受外部审计等为契机，将内控建设与具体业务工作相结合，点对点、面对面，按不同的主线分别梳理。加强风险评估，找出医院内部风险的关键控制点，完善医院运营中的业务流程、制度及配套的信息管控措施等。

三、信息化在医院内部控制中的作用

1.在内控手段上，充分利用信息系统，发挥“机控”作用。医院正在推行的HERP系统，实现了财务和医院业务的一体化，将财务信息系统和其他业务管理信息系统紧密的融合在一起。医院在推行该系统的过程中，要将内部控制的思路融入其中，对它的业务流程、数据管理等进行重新设计与规划，使信息系统在医院内部控制方面真正发挥作用。

2.医院资金来源中既有财政性资金、自有业务收入，还有银行贷款、设备融资租赁等。实施内部控制，对于实施医院内控自我评价制度和加强内部监督有着十分重要的作用。通过加强内部控制：第一起到保护资产的作用。内控制度对财产物资的保管和使用采取各种控制手段，既可以有效地防止和减少财产物资被损坏，又可以杜绝浪费、贪污、盗窃、挪用和不合理使用资产物资等问题的发生；第二对会计信息的质量起到一个保证作用。内控制度通过制定和完善业务处理程序、科学的职责分工，保证会计资料在相互牵制的条件下产生，有效地防止错误和舞弊的发生，保证会计资料的正确性和可靠性，防止会计信息失真。

3.目前医院信息系统的控制有待进一步完善。随着各种财务软件以及HIS、PACS等系统的广泛应用，医院内部控制在授权方式、执行手段、实现方式、控制范围上都会出现新的变化，同时暴露出内部控制上的先天不足，如医院信息系统的开发设计缺乏医院各相关专业人员的参与，信息化软件使用后，发现有很多内部控制问题没有得到很好地解决。出现了相关的岗位职责、分工、权限与手工处理时情况一样，而没有发生对应性变化，不相容职务的工作岗位没有分离，经济业务缺乏有效牵制等。

四、提高内部控制人员素质刻不容缓

1.内控人员素质亟待提高。目前医院财务人员、内部审计人员的总体水平较低，尤其是一些基层医院更是将其他岗位淘汰的人员、老弱病残人员安置在财务或审计部门，造成这些部门人员对内部控制的理解力和执行力的偏差。正是由于内部控制系统的运行需要高素质的财会人员和审计人员来实现，他们的水平和素质就会影响内控实施效果。

2.医院目前普遍缺乏经过正规培训的内部控制人员，很多在职内部控制人员在心理上、技能上和行为方式上没有达到实施内部控制的基本要求，他们对内部控制的程序或措施理解不到位，落实不到位。

因此，在内部控制责任上突出强调医院一把手总负责，采用各种不同形式加强对医院全体员工的培训，强化全体员工的内控意识，使他们认识到内控的重要性和紧迫性，达到全员参与内控的目的。

3.为加强医院财会人员、审计人员的综合素质，培养出高素质的内控人才，要采取多种方式，如学历教育、法律法规培训、继续教育、职称考试培训、岗位培训等，确保内部控制的顺利实施。

五、充分发挥内部审计的监督职能

1.目前，医院内部审计的监督职能较弱，普遍存在内审机构不健全、人员配备不齐的现象。在大型医院将内审机构设在了纪检监察部门，配备了专职审计人员，但一些中小型医院却很少建立独立的、层级较高、具有一定权威性的内部审计机构。

2.由于对内审认识上的不到位，有的医院把内审部门与纪检监察部门或者财务部门编在一个部门，有的医院把内审部门与单位的统计或者物价部门合署办公，从而影响了内审工作的独立性和功能作用的发挥，使得内部审计监督工作流于形式。

3.加强审计力量建设，引入外部机构支持。为了规范内部控制制度，加强医院内部审计力量建设，除规范审计部门机构设置和确保审计机构的独立性外，医院年度财务报告应按规定经过注册会计师审计，借助专业的第三方机构进行监督和管理，强化医院的内部控制制度。

六、将内部控制纳入医院的绩效考核

1.以绩效考核和责任制追究来保障医院的内控建设顺利进行。内控不是目的，而是手段、是机制；内控不是孤立的，它体现的制衡原则使各项规定能够完好的执行。将考核评价体系应用于医院，能使好的制度、好的规范得以有效执行。应将患者满意度、职工满意度、人均医疗费用增长率等设立为医院绩效考核的重要指标。将内控建设和执行纳入绩效考核，是有效做好医院的内部内控建设的好办法，强化了院长对内控重要性的认识，使其主动去督促内控的落实。

2.建立健全医院内控管理体系，完善绩效考核制度，有助于实现内控风险防范的“五个目标”。结合医院的行业特点和监管要求，按照内部控制的分权制衡及流程化的管理思想，要在医院决策层、管理层及其他执行科室构建一个内部控制体系，明确各个部门的职责权限，强化医院的内部考核和奖惩，使各部门之间相互制约、相互监督、相互配合，从而保证医院财务信息的真实完整，保证单位经济活动的合法合规，保证医院的资产安全和有效使用，能够有效的防范舞弊、预防腐败、提高医疗服务效率。

总之，要想抓好医院内部控制建设必须明确责任，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动风险进行防范和管控。同时，要构建一个相互配合、相互支撑、相互制衡的体系，并加强相关人员的素质培训，提高他们的能力。

[责任编辑 仲 琪]