我院2013 年7～12 月糖皮质激素类药物使用分析

卢协勤 王 萍 蔡惠惠 姚 祯

1.南京医科大学第二附属医院，江苏南京 210011；2.南京医科大学药学院，江苏南京 210029

糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），能够调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢，超生理剂量的糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用[1]。糖皮质激素治疗的疾病包括呼吸系统疾病、 肿瘤及癌症、耳鼻喉疾病、自身免疫系统疾病、造血系统疾病、肌肉骨骼疾病、肝胆肾脏疾病、相关术后并发症等[2]，广泛应用于临床多个专科。由于糖皮质激素在临床的广泛使用，也出现了不合理使用、滥用糖皮质激素现象，由此导致较多不良反应甚至药源性疾病，如脂质代谢和水盐代谢紊乱等，增加治疗的难度[3]。口服和静脉糖皮质激素，可产生血糖升高、骨代谢异常、免疫抑制等不良反应[4]，因此，正确、合理应用糖皮质激素是提高疗效、减少不良反应的关键。 2010 年原卫生部下发了《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发〔2010〕28 号[5]，提出医疗机构必须对特定的药物（如激素）的使用情况进行专项点评。为了了解医院糖皮质激素的使用情况，为合理用药提供参考，本研究对南京医科大学第二附属医院 （以下简称 “我院”）2013 年7～12月糖皮质激素临床的使用情况进行了统计分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

糖皮质激素的使用数据来自于我院药品管理系统的销售数据，包括科室、药品名称、规格、销售数量、销售金额等。 抽取2013 年7～12 月每月16 号的门急诊处方，对全身性使用和局部使用糖皮质激素的门急诊处方进行统计，统计内容包括：患者姓名、年龄、诊断、用药品种、用法用量等。随机抽取2013 年7～12 月全身性使用糖皮质激素的住院病历100 例，统计内容包括：患者的基本信息（病历号、姓名、科别、诊断、过敏史、围术期时间、体温、血象等）、药物治疗信息（适应证、品种选择、给药方案、不良反应等）。

1.2 方法

采用世界卫生组织推荐的限定日剂量（DDD）方法，DDD 值取自世界卫生组织药物统计方法学合作中心编制的《药品的解剖学治疗学化学分类索引及规定日剂量》[6]，未列出品种参照《中国药典·临床用药须知》（2010 年版）、《新编药物学》（第17 版） 及药品说明书并结合临床用药习惯确定DDD 值。 用药频度（DDDs）＝某药的消耗量/该药的DDD 值。 DDDs 可用来衡量药物的使用频率，值越大，说明该药的用药频率越大。销售金额与DDDs 排序的比值（排序比）代表药物费用的合理程度， 比值越接近1， 表明金额与DDDs 同步性越好，费用亦越合理；比值＞1 的药品一般表明其价格相对便宜， 使用率较高而费用较低，比值＜1 则相反[7]。

1.3 评价依据

参考原卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则[8]》（简称《指导原则》）及《医院处方点评管理规范（试行）》有关规定，主要从6 个方面（适应证、品种选择、用法用量、疗程、配伍、分级管理）对门诊处方和住院医嘱进行合理性评价。对超说明书用法同时参考中国知网（CNKI）中国期刊网全文数据库和维普全文电子期刊网检索文献及牛津循证医学中心提出的证据分级系统（OCEBM）评价是否有循证医学证据支持[9]。

2 结果

2.1 全身性糖皮质激素类药物的品种及销售情况

我院口服糖皮质激素的剂型包括（按抗炎强度由弱到强）：醋酸泼尼松片、甲泼尼龙片、醋酸地塞米松片；注射剂型包括（按抗炎强度由弱到强）：注射用氢化可的松琥珀酸钠、醋酸泼尼松龙注射液、氢化泼尼松注射液（赣鹰）、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（米乐松）、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）、醋酸曲安奈德注射液、地塞米松磷酸钠注射液、复方倍他米松注射液（得宝松）；吸入剂型包括：吸入布地奈德（普米克令舒）、丙酸氟替卡松鼻气雾剂（辅舒良）、沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）；皮肤、眼、耳鼻喉外用制剂包括：糠酸莫米松乳膏（艾洛松）、曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）、卤米松/三氯生乳膏（新适确得）、复方曲安奈德乳膏（复方康纳乐霜）、地塞米松搽剂、氟米龙滴眼液（氟美童）、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）、糠酸莫米松鼻喷雾剂。

表1 可看出，甲泼尼龙片（美卓乐）、醋酸曲安奈德注射液排序比等于1， 这两个品种的销售金额和DDDs 同步性好， 费用亦合理。 地塞米松磷酸钠注射液、醋酸地塞米松片、醋酸泼尼松片、醋酸泼尼松龙注射液的排序比＞1， 说明以上药物符合患者用药需求，使用频率较高而价格适中， 受到医师和患者的欢迎。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（米乐松）、氢化泼尼松注射液（赣鹰）、甲泼尼龙琥珀酸钠粉针（甲强龙）、复方倍他米松注射液（得宝松）、注射用氢化可的松琥珀酸钠排序比均＜1，提示其价格偏贵，使用频率不高而费用偏高，其价格需要进一步调控。

2.2 门急诊全身性糖皮质激素类药物科室销售情况

2013 年7～12 月门诊科室糖皮质激素类药物销售金额排名前15 位的科室分布见表2。

由表2 可见， 排名位于前3 名的科室分别是：儿科，内科、急诊科，肾科、血透室，与科室疾病谱相关。儿科疾病中的支气管肺炎、支气管哮喘；内科、急诊科中的呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等；肾科疾病，如慢性肾炎等，都有指南推荐使用糖皮质激素，且有的疾病需要长期使用激素控制病情。

表1 2013 年7～12 月全身性使用糖皮质激素销售金额及用药频度统计

表2 2013 年7～12 月门急诊全身性糖皮质激素类药物科室销售情况

2.3 糖皮质激素类药物在门急诊各科的处方比例情况

随机抽取的2013 年7～12 月每月16 日的门急诊处方共37 082 张， 全身性使用和局部使用糖皮质激素类药物的处方数为772 张，使用率为2.08%，低于文献报道的8.01%[10]。 糖皮质激素类药物门诊各科室处方数排名前15 位科室见表3。

由表3 可看出，糖皮质激素类药物的使用主要集中在儿科（处方比例占44.17%）、皮肤科（占14.64%）、内科（占10.1%）。 儿科主要用于支气管炎、肺炎、支气管哮喘的治疗；皮肤科主要用于治疗皮炎、过敏、湿疹等。

2.4 门急诊糖皮质激素类药物使用分布情况

2.4.1 诊断及用途分布 共点评门急诊处方772 张，其中包括使用注射剂和口服药566 张，使用外用药194张，以及12 张不合理处方。 门急诊全身性糖皮质激素类药物处方应用分布情况见表4。 门急诊外用糖皮质激素类药物处方应用分布见表5。

表3 门急诊使用糖皮质激素类药物科室处方比例

由表4 可见，糖皮质激素类药物注射、口服制剂主要用于感染性疾病、呼吸系统疾病、过敏反应性疾病、发烧、耳鼻喉疾病等。急、慢支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道感染、喉炎、化脓性扁桃体炎、咽炎、急性会厌炎这几类疾病以退热、 抗炎为主要治疗目的。

由表5 可见，外用糖皮质激素类药物主要用于眼科、骨科、皮肤科疾病和耳鼻喉科疾病，其中，处方张数最多的是皮炎，以抗过敏为主要治疗目的。 糖皮质激素能稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放，并且可抑制炎性物质的释放，故用于各种类型的炎性反应和炎症的各个阶段[11]。

2.4.2 门诊患者用药合理性分析 按照《指导原则》和《北京市医疗机构处方专项点评指南》[12]，糖皮质激素药的正确、 合理使用取决于适应证掌握是否准确、品种及给药方案是否正确合理。 经点评后发现，772 张门急诊处方中有12 张不合理处方，占2.6%。 存在的问题主要有：诊断与用药不符、无指征用药，有2 例，诊断为高血压或冠心病患者使用了激素。适应证不适宜有10 例， 调查发现儿科诊断为上呼吸道感染或扁桃体炎的患儿因发热，使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（米乐松）或地塞米松注射液以控制体温。感染所致发热，如无特殊情况，可采取其他措施如物理降温等对症处理，而不推荐持续激素治疗，以防止不良反应的发生；上呼吸道感染大多由病毒引起，糖皮质激素对病毒引起的疾病一般作用较弱， 因其免疫抑制作用，病毒性感染应慎用。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大， 未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用较为普遍。儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案，更应注意密切观察不良反应。

表4 门急诊全身性糖皮质激素类药物处方应用分布

表5 门急诊外用糖皮质激素类药物处方应用分布

2.5 住院患者全身性糖皮质激素类药物使用情况

2.5.1 诊断及用途分布 随机抽取我院2013 年7～12月使用糖皮质激素的出院患者共100 份病历。 其中，肿瘤科（11%）、普外科（10%）、耳鼻喉科（8%）、呼吸科（7%）、儿科（7%）所占比例较高，说明上述病区激素用量较大，病例数排名前15 位的科室见表6。 在适应证和用药目的方面，我院糖皮质激素类药物主要用于预防术后反应性炎症的发生、 癌症化疗辅助治疗、呼吸系统疾病以及退热、降低体温等方面。 术后使用激素22 例，占22%；其次为癌症、肿瘤患者化疗辅助使用糖皮质激素类药物16 例，占16%；呼吸系统疾病如慢性支气管炎、支气管肺炎、哮喘、严重感染性疾病（肺部）以激素抗炎治疗为主15 例，占15%；单纯以退热、降低体温（慢性支气管炎、支气管肺炎）为目的，如儿科患者3 例，占3%。 排名前15 位的适应证见表7。

表6 住院患者全身性糖皮质激素类药物使用科室分布

2.5.2 住院患者用药合理性分析 点评的100 份住院病历中，存在不合理用药的病历有19 份，不合理率为19%。 不合理使用糖皮质激素主要表现在：①适应证不适宜。 调查发现，有5 例手术患者术后使用糖皮质激素， 目的是预防术后反应性炎症的发生。 《指导原则》指出，糖皮质激素的适用范围包括预防某些炎性反应后遗症及术后反应性炎症的发生， 如组织粘连、瘢痕挛缩等，但也要严格掌握用药指征，不是所有手术均要使用，要评估反应性炎症的可能因素。 另调查发现，有3 例慢性支气管炎、支气管肺炎患者因发热使用地塞米松磷酸钠注射液或注射用甲泼尼龙琥珀酸钠用来退热降温。如单纯以退热为目的使用糖皮质激素， 特别是在感染性疾病中以退热为目的使用，为适应证不适宜，应注意用药指征，避免单纯以降温为目的的滥用。 ②用法用量问题。 抽查发现2 例存在术后预防用药剂量偏大、疗程偏长情况，特别是地塞米松磷酸钠注射液的使用。作为糖皮质激素的一种长效的制剂，其血浆消除半衰期较长，等效剂量较小，当地塞米松的剂量达到10 mg 时，相当于泼尼松67 mg 的大剂量。作为一般的疾病治疗不建议采用大剂量的糖皮质激素，当达到大剂量时，剂量的增加并不一定能增加药物的药理作用，反而其不良反应随剂量的增大而加大。 长效激素的抗炎效力强，作用时间长，但对HPA 轴的抑制较严重，不适宜长疗程用药，只能作为临时性用药。不同疾病应用激素治疗的目的不同导致疗程不一，原则上时间愈短愈好。 ③因住院患者大多数是长期医嘱，故在长期使用糖皮质激素类药物时要注意停药反应和反跳现象。 调查发现，有5 例长期医嘱使用激素15 d 以上，无逐步减药的病程记录。 长期大剂量使用激素时，突然减量或突然停用会出现肾上腺皮质功能减退样症状，或者减量太快或突然停用可使原发病复发或加剧。④无指征地使用超大剂量糖皮质激素和“冲击疗法”，有1 例眼科白内障手术。 冲击治疗疗程多小于5 d，适用于危重症患者的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。有报道静脉给予大剂量甲强龙虽无严重不良反应，与未做长期观察有关，但所有患者均引起不同程度血糖增高[13]。⑤预防输液反应。调查发现，血液科1 例患者输血前静脉给予地塞米松预防输液反应。 由于糖皮质激素具有抗毒素、抗过敏反应的作用，应用糖皮质激素可抑制PEG 的合成与释放，从而防止体温升高，有效缓解发冷、寒战、发热、出汗等输液反应。因此，临床中，有些医生习惯在静脉滴注前给予地塞米松等药物，预防和减轻输液反应。 但是激素本身也有致过敏的可能， 且以过敏性皮疹最为常见。⑥使用中未严格观察不良反应。糖皮质激素长期使用会引起一系列不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增大、出血、骨质疏松等，小儿应监测生长和发育情况，故在使用中应密切监测不良反应并及时处理。 调查发现，1 例有青光眼病史患者使用地塞米松后血糖、血压明显升高，但病程中未对高血压的原因进行分析也无处理意见。 另1 例“右肺腺癌Ⅳ期”患者使用糖皮质激素，患者血钾持续性偏低，未分析原因是否为激素影响，且使用激素期间，病程中未反映药物治疗需注意的事项。

表7 住院患者全身用糖皮质激素类药物用途分布

3 讨论

3.1 糖皮质激素临床应用的适应证评价

糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物， 药理剂量的糖皮质激素主要用于抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。因为其在许多疾病治疗中有无可替代的作用， 因此临床各科使用广泛。 我院门诊糖皮质激素使用率为2.08%，低于相关文献报道[10]，说明我院门诊对糖皮质激素的使用指征把关相对较严，其中儿科、皮肤科、内科、耳鼻喉使用率较高。糖皮质激素无论是门诊还是病区主要用于呼吸系统疾病、肿瘤/癌症、耳鼻喉疾病、皮肤疾病等，主要是由于这些疾病常存在并发炎症、 激素水平失衡、免疫紊乱，符合糖皮质激素的“四抗”药理作用。 调查发现， 本次点评的门诊处方和住院病历基本合理，但也存在少数科室不合理使用现象。

3.2 糖皮质激素使用合理性评价

3.2.1 用药结构合理性评价 由结果表1 可见，地塞米松磷酸钠注射液的DDDs 排在第1 位，而销售金额排在第7 位，说明其价格低廉、适用性广。地塞米松含有氟原子，作为一种长效激素，作用强，时间长，主要用于急性期疾病的治疗，其抗炎及控制皮肤过敏的作用比泼尼松更显著，而对水钠潴留和促进排钾作用较轻微， 在临床应用广泛， 但对HPA 轴的抑制作用较严重，不适宜长疗程使用[14]。 泼尼松为中效激素，通常口服用于各种疾病的长期治疗，主要起抗炎和免疫抑制作用。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（米乐松）销售金额最高（排第1 位），而DDDs 在第3 位，说明其虽然价格较昂贵，但为中效激素，副作用小，与泼尼松龙相比，有更强的抗炎作用和较弱的水纳潴留作用，使其在临床得到广泛应用。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙，500 mg）为进口产品，销售金额排第3 位，排序比为0.38，价格较昂贵，但对于严重的急性哮喘静脉给予甲泼尼龙是必要的，因为它可预防哮喘的恶化，减少因哮喘而急诊或住院的机会，预防早期复发，降低病死率[15]。 总体来看，我院的糖皮质激素以价格低廉、疗效确切的地塞米松为一线药，也适当使用价格相对较高但作用强的糖皮质激素， 符合用药的经济性原则，用药结构较合理。

3.2.2 糖皮质激素类药物使用合理性评价 糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应并能抑制白细胞致热原的生成和释放，有一定的退热作用。在临床上，认为应用在以下3 种情况是合理的[16-17]：①在免疫系统疾病伴有高热时采用糖皮质激素治疗符合其药理作用； ②在明确病因的持续高热难退型病例中使用；③病因不明确，临床上考虑持续高热可能造成严重后果（如危及生命等）时使用。 本次调查发现，门诊和住院有13 例患者，为呼吸道感染伴有发热患者，应用糖皮质激素退热，而非免疫系统疾病伴有发热患者，这种情况下应使用抗生素对症治疗，使用糖皮质激素有增加感染概率或加重感染的风险，所以应视为不合理用药。

住院医嘱点评还发现成人与老人的日均剂量超过参考值，处方日均剂量偏大以及疗程偏长情况也存在。 《指导原则》指出：原则上使用糖皮质激素的剂量不超过药典规定，但生理剂量和药理剂量糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。 在使用疗程方面，原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3 d，但疗程还因不同的疾病而异。 有文献显示，静脉用药时间小于3 d， 能明显减少糖皮质激素的不良反应发生率[18-19]。

住院医嘱点评发现，我院还存在无指征预防术后反应性炎症的情况以及未严密观察使用激素后的不良反应等。

3.3 掌握糖皮质激素应用原则，促进合理用药

我院糖皮质激素的用药结构比较合理，适用范围基本符合糖皮质激素的“四抗”药理作用，但在门诊和住院也存在少数不合理使用情况。糖皮质激素类药物不严格管理，滥用会发生严重的不良反应或者病情恶化[20]，所以我院应严格控制激素的使用，并严格按照《指导原则》加强管理，要将糖皮质激素类药物作为继抗菌药物专项整治后另一关键性药物进行专项管理，在促进合理使用和加强分级管理上下功夫。医务部门和药剂部门要严格按照《指导原则》进行监管，定期对门诊处方及住院病历使用激素情况进行点评，发现不合理使用，及时和医生沟通，加以改正，并且对使用激素量大和范围较广的科室，如儿科、呼吸科、手术科室、皮肤科等重点检查。 加强对医师、药师的培训教育， 提高医务人员对滥用糖皮质激素的危害的认识，从根源上防止滥用、乱用的现象出现，维持医疗质量安全。

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