吸烟与颈动脉斑块形成及其性质的相关性研究

张洁琼 任力杰 韩漫夫 周艳霞 李维平

1.安徽医科大学深圳二院临床学院，广东深圳 518035；2.深圳市第二人民医院神经内科，广东深圳 518035；3.深圳市第二人民医院神经外科，广东深圳 518035

颈动脉斑块作为诊断颈动脉粥样硬化的指标之一，已被证明是心脑血管疾病尤其是缺血性脑卒中的重要危险因素[1-2]，其中斑块的稳定性对缺血性脑卒中的影响尤为重要，含有不稳定斑块者较稳定斑块者患缺血性脑卒中的风险明显增加[3]。 国内外多项研究已表明吸烟是颈动脉斑块形成的危险因素，且两者间呈一定的剂量反应关系[4-7]，但大多研究都是分析吸烟与斑块形成的关系，较少有研究探讨吸烟与颈动脉斑块性质间的关系。本研究在分析中老年男性吸烟与斑块形成相关性的基础上进一步分析其与颈动脉斑块性质的关系，为探明两者间的关系提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在“卫生部脑卒中筛查与防治工程”数据库中抽取2013 年1～4 月在深圳市梅林一村等6 个社区中自愿参加脑卒中筛查且在筛查过程中被确定为脑卒中高危人群的所有40 岁以上男性常住户籍居民， 在排除了既往有心脑血管疾病史、已戒烟、筛查资料不全及颈动脉超声结果为同时含有稳定与不稳定两种斑块的人群后，最终选取其中的736 名作为研究对象，平均年龄（62.92±9.97）岁。

1.2 研究方法

调查方法和内容严格按照“卫生部脑卒中筛查与防治工程”的工作手册要求进行，调查内容包括一般情况的问卷调查、体格检查、实验室检查及颈动脉超声检查，其中一般情况的问卷调查包括人口学资料、既往病史、吸烟饮酒情况等。 体格检查包括身高、体重、血压等。 实验室检查包括三酰甘油（TG）、血清总胆固醇（Tcho）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。 血脂均在研究对象禁食超过12 h 后抽静脉血采用Cardiochek 多项目血脂分析仪测定。

1.3 颈动脉检测方法

统一采用开立SSI6000 超声仪进行颈动脉超声检测，超声检测人员均为经过统一培训合格者，操作严格遵守该项目工作手册要求进行，筛查时主要探查双侧颈总动脉（CCA）、颈总动脉分叉处（BCA）、颈内动脉（ICA），探查内容包括测量CCA 的内径和内膜-中膜厚度（CCA-IMT），观察管腔内斑块的分布情况、数目、内部回声等。

1.4 相关标准和定义

1.4.1 吸烟的定义 筛查过程中询问研究对象现在有无吸烟，具体的吸烟定义为至少每天吸1 支烟或1 周7 支烟，持续至少半年。 若回答有继续询问具体吸烟情况，包括吸烟年数（开始吸烟到询问的时间）和每日吸烟量（支/d），吸烟总量（包年）的计算按1 包烟20 支，用每日吸烟量除以20 后乘以吸烟年数得出；同时将吸烟总量分为4 个等级，不吸烟为0 级，1～19（包年）为1 级，20～39（包年）为2 级，≥40（包年）为3 级。

1.4.2 代谢异常相关指标 肥胖诊断标准为体重指数（BMI）≥28 kg/m2，Tcho≥5.18 mmol/L 为Tcho 升高，TG≥1.7 mmol/L 为TG 升高，LDL-C≥3.37 mmol/L 为LDL-C 升高，HDL-C＜1.04 mmol/L 为HDL-C 降低。

1.4.3 颈动脉斑块 将斑块定义为局部颈动脉内膜中层厚度（IMT）＞1.2 mm，将形态不规则、表面不光滑或有溃疡、超声下呈低回声或混合性回声的斑块定义为不稳定性斑块；相反形态规则、表面光滑无溃疡、超声下呈中高强度回声的斑块为稳定性斑块[8-9]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归模型；以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

736 名研究对象中只含颈动脉稳定斑块者375 例，只含颈动脉不稳定斑块者134 例，余227 例为无颈动脉斑块人群，分别占总研究总人数的51.0%、18.2%、30.8%。 其中，颈动脉稳定斑块人群的年龄、高血压患病率、糖尿病患病率较无颈动脉斑块组显著升高（P ＜0.05），颈动脉不稳定斑块人群的年龄、吸烟率较无颈动脉斑块组显著升高（P ＜0.05），颈动脉稳定斑块人群较颈动脉不稳定斑块人群年龄显著升高（P ＜0.05）。见表1。

2.2 吸烟与颈动脉斑块形成的关系

在调整了年龄、高血压、糖尿病、肥胖、大量饮酒、TG 升高、Tcho 升高、LDL-C 升高及HDL-C 降低等混杂因素后，吸烟者与不吸烟者相比，颈动脉稳定斑块和不稳定斑块形成危险均显著增加（OR ＝1.746，95%CI 1.149～2.653，P ＝0.009 和OR ＝2.308，95%CI 1.405～3.793，P ＝0.001）； 在将不同吸烟总量分级分析后发现，随吸烟总量等级升高两种斑块形成危险均显著增加，其中颈动脉稳定斑块形成危险分别是不吸烟组的1.7 倍（P ＝0.051）、1.9 倍（P ＝0.016）、3.5 倍（P ＝0.001），颈动脉不稳定斑块形成危险分别是不吸烟组的1.8 倍（P ＝0.060）、2.5 倍（P ＝0.005）、3.3 倍（P ＝0.010）。 见表2。

表1 736 名40 岁以上男性受检者的一般情况[n（%）]

表2 不同吸烟总量与颈动脉稳定斑块、不稳定斑块形成的关系

2.3 吸烟与斑块形成后稳定性的关系

在调整了年龄、高血压、糖尿病、肥胖、大量饮酒、TG 升高、Tcho 升高、LDL-C 升高及HDL-C 降低等混杂因素后，吸烟对颈动脉斑块稳定性的影响差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表3。

表3 不同吸烟总量对颈动脉斑块稳定性的影响

3 讨论

吸烟已成为当今世界众多疾病死因的重要危险因素，其中对心血管疾病的影响最大[10-11]。我国的统计资料也表明与吸烟相关的三大疾病分别为心血管疾病、癌症及呼吸系统疾病[12]。 作为心血管疾病的危险因素，吸烟的作用机制有很多，已被多项研究证明的致动脉粥样硬化作用就是其中之一[4-7]。

众所周知，颈动脉粥样硬化是心血管疾病主要成员缺血性卒中的一项重要危险因素[1-2，13]，针对吸烟这一危险因素促进颈动脉粥样硬化形成的机制主要有以下几种认识：血流动力学紧张，尼古丁增加心率，继而增加血压；内皮损伤；致动脉粥样硬化的脂类增加，LDL-C 平均水平高，HDL-C 水平低；血液凝固性增强；心律失常；一氧化碳造成的相对血氧过低。 由于导致LDL-C 和HDL-C 异常的原因并非一定由于吸烟所致，本研究通过多因素分析将LDL-C 和HDL-C 作为混杂因素进行了调整，因此得出的结论实际指的是排除了吸烟对体内LDL-C 和HDL-C 的影响后，其他相关作用机制对颈动脉斑块形成的作用，结果发现吸烟对颈动脉斑块形成有一定的促进作用，且斑块形成危险与吸烟总量有关，这与以往一些研究的结论是一致的[4-6]。

目前临床上普遍采用彩色多普勒超声检测CCAIMT、颈动脉斑块及狭窄情况来识别颈动脉粥样硬化，研究表明通过判断颈动脉斑块的性质及狭窄程度可以一定程度上预测缺血性卒中的发生风险，且不稳定斑块与缺血性卒中关系较颈动脉狭窄更为密切[3，14-16]。不稳定斑块也称为易损斑块或软斑，通常指有破裂倾向、易发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块[17]，其发生被认为是多种因素作用的结果[18]，具体机制目前尚不十分明确，有新近研究认为血脂中的LDL-C和胆固醇主要通过介导一系列的炎性反应对不稳定斑块形成有促进作用[19-21]。 本研究通过将斑块按性质分类分析，在排除了LDL-C、胆固醇和HDL-C 等混杂因素的影响后，发现吸烟对稳定斑块和对不稳定斑块的作用并无显著差异，这与Chuang 等[22]的研究结果类似。 因此可以推断吸烟在不影响LDL-C 和HDL-C的情况下可一定程度上促进斑块的形成，但对斑块性质的发展方向起不到决定性作用，吸烟只有当合并其他参与不稳定斑块形成的主导危险因素如血脂异常时方可增加不稳定斑块形成风险，从而在其致颈动脉粥样硬化形成这一机制上进一步增加脑卒中发生风险，但这仍需要更多的临床及基础试验研究来进行进一步的验证。

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