心脏起搏器的临床应用进展

来欣综述 王晞审校

综 述

心脏起搏器的临床应用进展

来欣综述 王晞审校

心律失常；肥厚型心肌病，梗阻性；晕厥，神经心源性；充血性心力衰竭；QT间期延长综合征；直立性低血压

随着人们物质生活水平的提高，心血管疾病患者愈来愈多，情况也愈来愈复杂。自1958年第一台心脏起搏器置入人体以来，人工心脏起搏技术迅速发展并成为治疗缓慢性心律失常的有效方法，随着对起搏器进一步研究，人们注意到其还可以应用于除心律失常的其他疾病如梗阻性肥厚型心肌病、神经心源性晕厥等，挽救无数患者生命，本文就起搏器的适应证及近期研究进展进行综述如下。

1 缓慢性心律失常

1.1 病态窦房结综合征(SSS) SSS是由于窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。包括窦性心动过缓(窦缓)、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢—快综合征等[1]。生理性起搏(AAI/DDD)可显著改善窦房结疾病患者的血流动力学，其疗效已得到证实。DDD(R)型永久心脏起搏器目前已取代AAI(R)型起搏器而成为SSS患者的常规选择，但长期持续的右心室起搏也导致了一些负面效应[2，3]。有研究得出结论，对于不合并房室传导阻滞的SSS患者，患者从AAI起搏较DDD起搏中更能受益。但对于每个患者来讲，具体用哪一种起搏方式来治疗SSS，要视患者的具体病情以及有无其他并发症等综合情况来进行判断，从而找出对患者最合适的起搏方式，更好的改善患者的生活质量。叶行舟等[4]探讨优化房室间期起搏对SSS合并心功能不全患者心功能的影响。SSS合并心功能不全患者植入永久起搏器后，感知房室间期(SAVD)程控为200 ms，对心功能影响最小；过度延长SAVD可导致LVEDD明显增加，损伤心功能。敬锐等[5]评估固定的长AV间期下的DDD起搏模式对SSS患者在减少心室起搏方面的效果，得出固定的长AV间期(350 ms)下的房室顺序起搏能够有效减少心室起搏，且在血流动力学方面优于最适AV间期下的房室顺序起搏。

1.2 房室传导阻滞 对于房室传导阻滞应用起搏器治疗的研究较多，但尚无研究表明I度房室传导阻滞患者植入心脏起搏器可以提高生存率。对于小儿完全性房室传导阻滞，起搏器治疗是安全、有效的方法，随访需关注起搏器并发症[6]。房室传导阻滞患者右室流出道间隔部起搏比右室心尖部起搏更符合生理性起搏[7～9]。近些年双心室起搏的应用也较广泛。Curtis等[10]的研究表明对于房室传导阻滞患者双心室起搏优于传统的右心室起搏患者。

2 快速心律失常

快速型心律失常在临床上十分常见。各类抗心律失常药物已使临床纠正快速型心律失常的能力显著提高。心脏起搏器有时参与发起和/或延缓快速性心律失常，但我们可以利用其治疗抑或是改善此类心律失常。起搏器介导性心律失常发生时，抗心律失常药物常常无效，多需要调整起搏器工作模式及参数才能有效终止和预防心动过速[11]。心脏起搏治疗是在药物治疗无效或由于特殊情况不宜使用药物治疗,或不宜使用电复律治疗时的有效治疗手段。何国平等[12]探讨间隔起搏对快速性心律失常和心力衰竭的临床疗效，得出对于有安置埋藏式起搏器适应证的患者,施行房间隔和/或室间隔起搏是安全、可行和有效的,能减少快速性房性和室性心律失常的发作和改善心力衰竭患者的心功能，而且能发挥更好的血流动力学效应。在恶性快速室性心律失常致心脏骤停的抢救中，临时心脏起搏器也是我们常常选择的一种方法。起搏治疗在治疗快速性心律失常中的应用越来越广泛。近年心脏起搏器在治疗心室电风暴上也起到积极作用。心室电风暴(ventricular electrical storm)是指24 h内室性心动过速或心室颤动反复发作2次以上,需要紧急抢救的临床症候群。对于临床上伴发心室电风暴病例，通过给予临时心脏起搏保护下的较大剂量的药物及电复律治疗，有效地维持了血流动力学和生命体征的平稳，为下一步治疗原发病，彻底消除心室电风暴再发争取了时间和条件，是治疗此种急性危重心律失常的一种有效治疗方法[13]。一项回顾性分析提到对于急性心脏疾病患者在24 h内植入起搏器对于其疾病的治疗是有帮助的[14]。

3 其 他

3.1 肥厚型梗阻性心肌病(HOCM) HOCM为常染色体显性遗传性疾病，特点是病理性的、非对称的左心室肥厚和左室流出道梗阻。目前，治疗措施包括药物治疗、手术治疗、消融和起搏。永久性双腔起搏已经被提议作为一种辅助治疗手段，以明显减轻患者的症状。一项双腔起搏对肥厚型梗阻性心肌病的长期后续影响的研究中，可以通过双室起搏治疗梗阻性肥厚型心肌病心脏结构重建。研究表明，室间隔厚度、左室流出道直径和左室流出道速度可以作为敏感和特异的超声心动图指标来评估双腔起搏的长期影响，以改善梗阻性肥厚性心脏病患者的预后[15]。早期的临床观察结果表明,以较短的房室延迟行右心房—右心室心尖部双腔起搏能降低左室流出道压力阶差,延长患者运动耐量时间, 缓解临床症状, 部分长期起搏治疗者甚至出现肥厚心肌节段性重构逆转。其改善血流动力学障碍的机制为: 心室起搏在右心室, 心室内激动与收缩顺序与正常不同, 右室先于左室收缩, 室间隔出现矛盾运动, 左室流出道机械性梗阻和二尖瓣前移所致的漏斗效应减轻, 从而使流出道梗阻减轻。起搏治疗对梗阻性肥厚型心肌左心室流出道梗阻及临床症状的长期疗效的研究得出起搏治疗对HOCM长期临床效果满意。Knyshov等[16]研究得出手术切除术、双腔起搏和酒精室间隔消融术都能有效减少阻塞的情况。双腔起搏器的适应证特点是激发延迟功能可逆状态。因此，在临床上对于梗阻性心肌病患者的治疗要根据病情及梗阻机制来决定是否使用起搏器治疗以及使用何种类型的起搏器。

3.2 神经心源性晕厥 由触发神经反射所致的综合征，以心动过缓(心脏停搏或相对心动过缓)和周围血管舒张为特征，通常为自限性的全身性低血压发作。神经心源性晕厥在普通人群中平均患病率为22%。其治疗包括相关知识的学习、教育，药物治疗及起搏器治疗。多数的神经心源性晕厥患者血压下降先于心动过缓，因此认为起搏器虽然可以治疗心动过缓, 但无法防治低血压导致的晕厥，所以有人认为对大多数患者来说安装心脏起搏器可能是无效的。一项关于神经心源性晕厥的多中心研究结果表明双腔起搏治疗可显著降低其复发率。Ruiter等[17]的相关研究结果显示，在长期随访过程中起搏器治疗可以非常有效地防止晕厥的发生。Kim等[18]报道了用卡马西平和永久性心脏起搏器成功治疗由舌咽神经痛引起的神经心源性晕厥且伴有严重疼痛的患者。Rytlewski等[19]报道了血管迷走神经晕厥患者植入永久性心脏起搏器后相关症状改善。近年来亦有专家研究闭环心脏双腔起搏与传统的双心室起搏对晕厥的预防有无不同。一项长期随访试验表明在预防心动过缓所致的晕厥方面闭环双腔心脏起搏比传统的双室起搏更有效[20]。对于心脏抑制型的血管迷走性晕厥患者, 如果经避免诱因、直立倾斜锻炼及药物等治疗效果不理想, 仍有反复晕厥发生或者患者容易发生摔伤等意外事件,双腔起搏尤其是有频率骤降功能的双腔起搏是一种可供选择的治疗方法。

3.3 充血性心力衰竭 临床所见心力衰竭绝大多数是低心输出量的心力衰竭, 其治疗目标是增加心输出量。心脏起搏器在过去主要应用于心率缓慢型心律失常, 保持某种合理的心脏搏动速率。在过去的10余年中, 应用心脏起搏的方法改善充血性心力衰竭和左心室收缩功能不全患者的血流动力学已成为临床研究的热点。起搏器治疗比人们先前已确认的在心脏衰竭的治疗方面发挥了更大的作用[21]。有关血流动力学观察的研究提示,双心室起搏可改善充血性心力衰竭患者的心功能。周清华等[22]对15例慢性心力衰竭患者安装心房—双心室再同步起搏器，结果显示急性双心室和右心室起搏并未影响左心室内径和短轴缩短率，也不影响左心室射血速度和排血量。左心室压力上升和下降峰速率无明显变化。等容收缩时间缩短，但不影响等容舒张时间。缩短二尖瓣反流时间，对二尖瓣环和三尖瓣环运动幅度和峰速率无明显影响。双心室和右心室起搏之间无明显差别。结论为双心室起搏改善了慢性心肌病心功能。双心室和右心室起搏无明显差别。双心室起搏是一种有前途的心脏再同步治疗方法。从中我们可以得出心脏起搏器治疗充血性心力衰竭有一定疗效，但具体哪部分患者可以从中获益及具体疗效如何研究比较少。

3.4 QT间期延长综合征 QT间期延长综合征指具有心电图上QT间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，可能伴有先天性耳聋。早在20世纪90年代有人报道的特发性QT间期延长综合征安装VVIR心脏起搏器1例，VVIR心脏起搏器不仅可以维持70～125 bpm的心率范围，同时可以预防心脏停搏，VVIR 心脏起搏下可以应用足量β受体阻滞剂(心得安), 阻断应激时交感神经兴奋, 使自主神经系统趋于平衡, 阻断儿茶酚胺诱导低血钾症的发生, 阻断儿茶酚胺引起β-受体兴奋引起的QT 或QTU 延长, 阻断儿苯酚胺触发的室性心动过速。由于心脏起搏能缩短或消除长间歇, 故从理论上讲起搏治疗能预防长间歇依赖型尖端扭转型室速的发作。永久起搏器植入对持久的QT延长可能是一种选择治疗[23]。循证医学已证明，先天性LQTS的标准治疗是抗肾上腺素能治疗(β-受体阻滞剂、左心交感神经切除术)，对少数病例需要植入心律转复除颤器(implantable cardioverter-def-rillator，IcD)进行治疗[24]。一项起搏器治疗长QT综合征及其疗效评价中指出，鉴于快速起搏并未减轻交感刺激时的致心律失常作用,需再次强调心脏起搏应该联合应用β-受体阻滞剂治疗。有报道永久性心脏起搏器植入同时联合应用β受体阻滞剂口服治疗继发性长Q-T间期综合征并发反复尖端扭转型室性心动过速1例。石兆云[25]研究显示，倍他乐克联合心脏永久性起搏器植入在继发性长QT综合征尖端扭转型室速中的临床效果相对更好，在临床中的应用价值也相对更高。近年来有文献报道永久性心脏起搏器植入可能是长QT综合征与应激性心肌病相关的治疗选择[26]。DDDR起搏的心房电极植入可以防止进一步的由于QT间期延长所致的室性心动过速[27]。

3.5 直立性低血压 直立性低血压是内环境稳定受损的常见临床表现，其患病率随年龄和基础血压的增高而增多。许多老年人其体位变化时血压有大范围的变化，并与其基础卧位收缩期血压的高低密切相关。直立性低血压是老年人晕厥和昏倒的重要危险因素。因此，对于此类患者，我们要给予高度重视。直立位时，静脉血流量减少，回心血量减少，心排血量减少，血压下降等，导致射血前间期缩短, 心脏起搏器能根据右心室射血前间期来监测体内代谢的变化程控起搏频率, 在立位时起搏频率增加、卧位时起搏频率减慢, 从而有效地预防直立性低血压的发生。De Maria等[28]报道了1例长PR间期的患者植入心脏起搏器后直立性低血压消失。过去我们认为起搏器出现障碍时患者有可能会导致晕厥。最近一项研究显示起搏系统故障是住院的晕厥患者一个罕见的原因[29]。

综上所述，起搏器治疗本身是比较有前景的一项治疗方法。迄今为止的研究结果表明起搏器治疗的应用范围越来越广，应用于一些用药物无法治愈的心血管疾病减轻了患者的病痛，提高了患者的生活质量。但事物都是具有两面性的，同样的起搏器治疗除了上述的广泛应用外，在治疗过程中会有各种并发症，主要包含手术过程中操作不当及起搏器本身引起的并发症等。因此，我们在重视其应用的同时，更要重视其并发症及不良发应，并且要对其预后作综合评价。

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