直肠神经内分泌肿瘤G1内镜及病理学特征分析

吴林林，胡艳萍，刘凤阁

论著·临床

直肠神经内分泌肿瘤G1内镜及病理学特征分析

吴林林，胡艳萍，刘凤阁

目的探讨直肠神经内分泌肿瘤(NEN)G1的内镜和病理学特征。方法回顾性分析2007年1月—2012年12月行内镜活检并参考2010年WHO消化系统肿瘤分类标准病理诊断为NEN G1 18例患者临床资料，结合内镜观察结果及显微镜下组织学形态变化进行综合分析，免疫组化方法检测细胞广谱角蛋白(AE1/AE3)、细胞角蛋白(CK8/18)、嗜铬粒素A(CgA)、突触素(Syn)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、核抗原(Ki-67)表达情况。结果NEN G1在内镜下多为黏膜隆起性肿物，活动度尚可，质地偏硬。显微镜下肿瘤细胞排列成片状、巢状、条带状等结构；细胞较小，形态一致，核深染，无或很少有核分裂相。AE1/AE3、CK8/18、CgA、Syn及NSE的阳性率分别为100.0%、88.9%、83.3%、77.8%及55.6%，Ki-67阳性率均≤2%。结论NEN G1缺乏特异性临床表现，通常体积较小，内镜观察不易明确诊断，AE1/AE3、CK8/18、CgA、Syn等的免疫组化检测对于辅助病理诊断尤为重要。

神经内分泌肿瘤G1,直肠；内镜检查；病理学特征

直肠神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN) G1起源于胺前体摄取及脱羧(APUD)细胞中的肠嗜铬细胞，具有潜在恶性的特点，占胃肠道肿瘤的第3位，约占14%[1]。近年来，随着内镜的广泛应用及病理诊断水平的提高，NEN G1的检出率逐年提高[2]。本文对18例直肠NEN G1的内镜和病理学特征及其治疗方式进行回顾性分析，以临床和病理的角度总结NEN G1的主要特征，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2007年1月—2012年12月经内镜检出并经病理证实的直肠NEN G1 18例，其中男12例(66.7%)，女6例(33.3%)，年龄21～82岁，中位年龄50.8岁。所有患者均表现为非特异性消化道症状，表现为腹痛者 3例(16.7%)，便血者2例(11.1%)，排便习惯改变者5例(27.8%)，恶心呕吐者2例(11.1%)，腹胀者3例(16.7%)，无症状者3例(16.7%)，均无类癌综合征。18例中1例(5.6%)广泛转移，无手术指征；7例(38.9%)行内镜下高频电切除术；4例(22.2%)行内镜下黏膜切除术；4例(22.2%)行经肛门肿物切除术；2例(11.1%)行根治性手术，其中Miles术式和Dixon术式各1例。

1.2 内镜检查 所有患者均接受纤维结肠镜检查，记录病变部位、大小、颜色及形态。

1.3 免疫组化方法 标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片。病理切片均经免疫组织化学SP法染色，将已知的阳性切片作阳性对照，磷酸盐缓冲液(PBS)代替一抗作阴性对照。二氨基联苯胺(DAB)显色后显微镜下观察结果。

1.4 免疫组化结果判定 细胞广谱角蛋白(AE1/AE3)、细胞角蛋白(CK8/18)、嗜铬粒素(CgA)、突触素(Syn)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)抗体的着色部位均定位于胞浆，阳性判定标准为背景清晰的情况下细胞浆染色为棕黄色颗粒，其中CgA、Syn、NSE只要有定位准确的阳性表达即为阳性；Ki-67表达于肿瘤细胞核，需要计数至少50个高倍视野，挑选表达最强的区域计数至少500～2 000个细胞的阳性率。

2 结 果

2.1 内镜检查结果 直肠NEN G1 18例均为单发，直径<1 cm者11例(61.1%)，1～2 cm者4例(22.2%)，>2 cm者3例(16.7%)；黄色或灰黄色12 例(66.7%)，灰褐色 2例(11.1%)，灰白色 4例(22.2%)；距肛门<5 cm者7例(38.9%)，≥5 cm者11例(61.1%)。

16例(88.9%)表现为黏膜下肿物凸向肠腔，其中8例为广基隆起，4例为亚蒂状隆起，4例为结节状隆起，质地均较硬、易推动；14例(77.8%)表面多有正常黏膜覆盖，1例(5.6%)表面糜烂、溃疡，1例(5.6%)中央见脐状凹陷。1例(5.6%)表现为不规则隆起，环肠腔2/3周，不易推动、质硬，表面伴出血及溃疡；1例(5.6%)为广基的息肉样隆起，似与周围组织粘连，不易推动。

内镜诊断为息肉2例(11.1%)，腺瘤3例(16.7%)，隆起性病变性质待查10例(55.6%)，直肠癌1例(5.6%)，NEN G1者2例(11.1%)。

2.2 病理HE染色结果 肿瘤细胞排列成小巢状、结节状、岛屿状、梁状、条带状结构；细胞较小，圆形、卵圆形、多边形，细胞形态一致；胞浆嗜酸或呈空泡状，细胞核大小一致，圆形或椭圆形，核深染，染色质分布均匀，无明显核仁，肿瘤细胞核分裂相少见或罕见；肿瘤组织无坏死，间质毛细血管丰富(图1见封3)。

2.3 免疫组织化学结果 AE1/AE3、CK8/18、CgA、Syn、NSE阳性率分别为100.0%、88.9%、83.3%、77.8%及55.6%。其中1种神经内分泌标记物阳性 2例 (11.1%)，同时2种标记物阳性 10例(55.6%)，同时3种标记物阳性 6例(33.3%)，18例病例中均至少有1种神经内分泌标记物表达(图2、图3见封3)。Ki-67阳性率均≤2%(图4见封3)。

3 讨 论

NEN是一组异质性肿瘤，具有从惰性、低度恶性到显著恶性、高侵袭性和转移性等一系列生物学行为。直肠NEN在胃肠道NEN中占第1位，在较长的一段时间内，NEN的命名、分类混乱不统一，诊断和治疗缺乏规范，使NEN的早期诊断率低，以致延误治疗[3]。临床和病理医师广泛应用“类癌”这一术语，以至于长期以来一直应用于此类肿瘤的诊断。在2010年新版的WHO消化系统肿瘤分类中[4]，摒弃了“类癌”这一术语，主要考虑到类癌一词既不能反映肿瘤的起源和激素分化活性，也不能提示肿瘤的生物学行为。在新版的WHO分类中NEN泛指所有源自神经内分泌细胞的肿瘤，参照欧洲NEN协会指南新增加了分级系统对所有NEN进行组织学分级，以进一步判断恶性程度。按组织学和增殖活性分级，核分裂相和Ki-67阳性指数为2项重要的指标。分类如下：NEN G1(低级别)核分裂相为≤1个/10HPF，Ki-67阳性指数≤2%；NEN G2(中级别)核分裂相为2～20个/10HPF，Ki-67阳性指数3～20%；NEN G3(高级别)核分裂相为>20个/10HPF，Ki-67阳性指数>20%[5]。核分裂相和Ki-67指数一般呈正相关的关系，少数情况下两者表达不一致，此时采用分级较高的结果。此分级系统在Ki-67计数时需要计数至少50个高倍视野，应该挑选表达最强的区域计数至少500～2 000个细胞的阳性率。目前此分类标准已得到大多数学者的认可，且已得到临床病理的广泛应用[6]。

NEN G1是一种潜在恶性的肿瘤，具有生长缓慢、病程长的特点，其预后好，早期诊断和早期治疗有助于提高患者生存质量及生存率[7]。NEN G1起病隐匿，临床症状无特异性，病变的检出有赖于细致的内镜检查。分析本研究中18例病变内镜下特点发现，在普通的内镜下88.9%的病例仅能辨别为黏膜隆起性病变，多数为广基隆起，活动度尚可，活检时可感受到质地较硬。在本研究中内镜诊断符合率仅达到11.1%，较难与息肉、腺瘤及脂肪瘤鉴别，因此早期认识其内镜下特点对诊断有一定的指导意义。而诊断隆起性病变性质待查达62.1%，说明其内镜下明确诊断是有一定难度的，内镜医师应仔细体会病变的质感及活动度，仔细观察黏膜隆起的形状及层次。NEN G1病灶多位于黏膜固有层或黏膜下层，表面多被覆正常黏膜，极易漏诊，因此取材时应取到黏膜下层才有价值。韩建勇等[8]认为肿瘤的最佳活检部位是肿物顶部，若病灶顶部有溃疡或凹陷时，活检阳性率会更高。Kim等[9]认为内镜下肿瘤的大小、形态、颜色均有助于肿瘤良恶性判断。内镜医师应提高对隆起性病变的警惕，仔细观察肿物的颜色、质地、形态、黏膜变化，熟悉NEN G1内镜下的特点能有效提高肉眼的诊断率，有效避免误诊及漏诊。当肿瘤>2 cm或浸润肌层后较难与一般浸润性癌鉴别，其质地均较硬，尤其是肿物呈环肠腔生长时肉眼几乎无法与一般腺癌鉴别，这时需要内镜医师准确足够地取材，由病理医生进行精确地诊断。

NEN G1的明确诊断主要依靠组织病理学检查[10]，特别是免疫组化检查。典型的NEN G1肿瘤排列成实性巢状、带状、腺管样或小梁状；肿瘤细胞形态均匀一致，细胞浆中等或丰富，核圆形或椭圆形，大小形态规则；染色质成略粗的细颗粒状，核仁一般不明显；在瘤细胞周围有丰富的小血管和不等量的纤维间质包绕。NEN G1的组织学类型一般分为5种，A型：实心巢状、结节状；B型：梁状或条带状；C型：管状、腺泡状或菊形团状；D型：无上述典型结构；E型：混合型；一般以混合型为主[11]。本研究88.9%的病例中细胞均具有典型的NEN G1特点，上述5种组织排列结构均存在。免疫组化染色是NEN G1诊断和鉴别诊断主要辅助手段，尤其当组织病理特点不典型时显得尤为重要。突触素(Syn)是由X染色体上SYP基因编码的一种突触囊泡糖蛋白，存在于人体的所有神经内分泌细胞。嗜铬粒素A(CgA)位于神经元和神经内分泌细胞的分泌囊泡中，不同神经内分泌细胞所含囊泡数量也不同[12]。神经元特异性烯醇化酶(NSE)由神经元和神经内分泌细胞合成，但在一些非神经内分泌组织中也有阳性表达，其诊断的特异性有些下降。CgA、Syn、NSE在诊断NEN G1中用来证实肿瘤细胞是否具有神经内分泌性质，所以只要有定性准确的阳性表达，不需要半定量评价阳性细胞数，NEN G1的诊断应该至少有1种神经内分泌标记表达。本研究中CgA、Syn、NSE阳性率分别为83.3%、77.8%及55.6%，与以往的研究一致。联合检测将有助于确定肿瘤是否具有神经内分泌细胞性质。在2011年中国胃肠胰NEN病理学诊断共识会议上[13]，专家组成员充分肯定了免疫组化在诊断NEN G1中具有不可替代的作用，并推荐CgA、Syn作为必要的检测项目。此病理学诊断共识建议，病理报告必须涵盖标本类型、肿瘤部位、肿瘤大小及数目、浸润深度和范围、脉管和神经的累及情况、核分裂相和Ki-67指数、神经内分泌标志物检测结果、切缘情况、淋巴结转移等共11项内容，这点已得到病理及临床医师的充分肯定并逐渐应用于实际工作中。

NEN G1需要与NEN G2、NEN G3鉴别，NEN G1细胞形态学比较温和，无明显核分裂相和异型，极少见坏死及出血；核分裂相及Ki-67阳性指数是鉴别的要点。当肿物>2 cm呈环肠腔生长时需要与腺癌鉴别，腺癌一般不表达神经内分泌标记物，但单一的神经内分泌标记阴性不能完全除外NEN G1，需要联合检测至少3种神经内分泌标记物[14]。NEN G1组织结构不典型时极易与恶性黑色素瘤及淋巴瘤混淆，AE1/AE3、CK8/18有助于证实 NEN G1的上皮来源性质。

手术切除原发灶是最有效的治疗方法。Modlin[15]报道，NEN G1患者病变局限在直肠者5年生存率为90%，区域转移者为49%。早期无淋巴结及血道转移，病变发展缓慢，及时手术切除预后良好。肿瘤细胞对放化疗不敏感,放化疗只适用于疾病晚期的姑息性治疗或辅助性治疗。目前越来越多的NEN G1能够通过早期检查而被发现，手术切除使得生存质量提高，生存时间延长。手术方式的选择应该综合考虑，以肿瘤大小及是否浸润肌层为最重要的指标，也是治疗方式选择的主要依据。内镜切除具有损伤小、费用低、痛苦少的特点[16]。直径<1 cm的NEN G1鲜有肌层侵犯及淋巴结转移，可以通过内镜或手术局部切除；直径>2 cm者需经腹按直肠癌行根治性切除术。直径1～2 cm者，其治疗方式一直备受争议，对于这类肿瘤，本研究中均行超声内镜检查，未侵及肌层者，行高频电切除术，或内镜下黏膜切除术；侵及肌层者行根治性手术。本病治疗方式的选择尚无统一规范，总结其特点有助于提高对本病的认识和诊疗水平。

总之，在过去的10年里，NEN G1发病率逐步上升，这可能与临床医师对NEN G1认识度提高有关，同时也与病理诊断标准逐步规范有关。然而临床对于NEN G1的诊断仍然面临极大的挑战，其命名和分类上仍存在不少混乱，许多医师仍沿用已摒弃的“类癌”一词。目前临床及病理医师对NEN的认识及治疗尚处于逐步深入和统一阶段，有待于进一步临床和实验的深入研究。

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EndoscopicandpathologicfeaturesofneuroendocrineneoplasmG1intherectum

>WULinlin,HUYanping,LIUFengge.

DepartmentofPathology,LuheTeachingHospitalofTheCapitalMedicalUniversity,Beijing100049,China

ObjectiveTo investigate the endoscope and pathology characteristics of rectal neuroendocrine neoplasm (NEN) G1.MethodsFrom January 2007 to December 2012, retrospective analyzed the clinical data of 18 cases with NEN in G1 which were underwent endoscopic biopsy and diagnosed according to the 2010 WHO classification of tumors of the digestive system of standard pathology. Combined with endoscopic observation and comprehensive analysis of tissue under a microscope for morphological change, immunohistochemical method were used to detect the cell cytokeratins (AE1/AE3), cytoke-ratin (CK8/18), chromogranin A (CgA), synaptophysin (Syn), neuron specific enolase (NSE), nuclear antigen (Ki-67) expression.ResultsNEN G1 under endoscopic were mostly submucosal tumors, can be moved with hard texture. The tumor cells under the microscope arranged in a sheet, nests, banded structure;small cells,consistent shape,hyperchromatic nuclei, no or few mitotic. The positive rate of AE1/AE3, CK8/18, CgA, Syn and NSE were 100.0%, 88.9%, 83.3%, 77.8% and 55.6%, Ki-67 positive rate is less than or equal to 2%.ConclusionNEN G1 lack of specific clinical manifestations, they are usually smaller, endoscopic observation is not easy to confirm the diagnosis, immunohistochemical detection of AE1/AE3, CK8/18, CgA, Syn is very important for the pathological diagnosis.

Neuroendocrine neoplasm G1,rectal;Endoscope;Pathologic characteristic

101149 北京，首都医科大学潞河教学医院病理科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.013

2014-07-02)