甲状腺手术中显露喉返神经的安全性Meta分析

陈瑾，许昱，雷薇薇，毕红玲，陈霄

荟萃分析

甲状腺手术中显露喉返神经的安全性Meta分析

陈瑾，许昱，雷薇薇，毕红玲，陈霄

目的系统评价甲状腺手术中显露喉返神经的安全性。方法根据预定纳入、排除标准，在中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)等中文数据库中对甲状腺手术中显露喉返神经的文献进行检索。检索时限均从建库至2013年12月。采用Rewman 5.1软件对资料进行Meta分析。结果共纳入符合标准的文献20篇(均为中文)，共计25 435例患者，其中试验组10 592例，对照组14 843例，试验组为甲状腺手术术中显露喉返神经，对照组为甲状腺手术术中不显露喉返神经。Meta分析结果显示：试验组喉返神经损伤的总发生率显著低于对照组(RR=0.40,95%CI 0.28～0.58，P<0.05)；试验组暂时性喉返神经损伤的发生率与对照组无统计学差别(RR=0.75,95%CI 0.52～1.10，P>0.05)；试验组永久性喉返神经损伤的发生率显著低于对照组(RR=0.19,95%CI 0.11～0.32，P<0.001)，试验组甲状旁腺损伤的发生率与对照组无统计学差异(RR=1.01,95%CI 0.65～1.57，P>0.05)。结论与非显露喉返神经的甲状腺手术相比，显露喉返神经的甲状腺手术能有效地减少术中喉返神经的损伤，值得临床继续应用和推广。

甲状腺手术；喉返神经；甲状旁腺；Meta分析

甲状腺疾病是外科常见病和多发病，并呈逐年增多的趋势，需要手术干预的甲状腺疾病主要有甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症以及甲状腺癌等。而喉返神经(RLN)的损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，一侧喉返神经损伤可引起声音嘶哑，双侧喉返神经损伤可引起呼吸困难，甚至窒息死亡。甲状旁腺的损伤也是甲状腺术后的严重并发症之一，术后出现低钙血症、手足麻木及抽搐等甲状旁腺损伤症状。

自从1938年Lahey提出甲状腺手术时常规解剖显露喉返神经以来，一直存在争议[1]。反对者认为，在分离喉返神经的同时，亦增加损伤喉返神经的机会，而应采取保护喉返神经解剖区域的甲状腺囊内切除法；支持者认为喉返神经解剖变异较多，解剖显露喉返神经是最好的保护方法。2005年张海添等[2]收集国内多个数据库1984～2003年发表的符合入选标准的19个临床对照研究，进行Meta分析后认为，甲状腺手术中显露喉返神经可以预防喉返神经损伤。但经过10年的发展，外科医师的手术条件和认识水平逐渐提高，发表的相关文献也增多，需要在科学统计分析的基础上为临床提供最新的循证依据。现对其进行系统分析如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究资料： 国内部分或全部切除甲状腺体治疗甲状腺疾病的文献，患者性别、年龄不限。

1.1.2 资料纳入标准： (1)文献为病例对照试验且采用单因素分析方法；(2)研究对象为手术治疗甲状腺疾病患者；(3)干预措施为试验组术中显露喉返神经，对照组术中不显露喉返神经。

1.1.3 评估指标： 喉返神经损伤：术后患者出现声音嘶哑或失声，6个月内症状消失者为暂时性喉返神经损伤；手术中损伤或6个月内症状未消失者为永久性喉返神经损伤。喉返神经损伤总发生率=暂时性喉返神经损伤率+永久性喉返神经损伤率。甲状旁腺损伤：术后患者出现手足麻木、抽搐和血钙降低(血清钙<2.1 mmol/L)等症状。

1.2 文献排除标准 (1)重复发表；(2)只有摘要而缺乏全文，且索取无果；(3)综述、未设置对照、试验分组采用非随机分组；(4)样本含量小(n<10例)。

1.3 检索策略 选择维普数据库(VIP)、万方数据库(Wanfang Data)、中国知网(CNKI)和中国生物医学文献数据库(CBM)等中文数据库，文献检索起止时间均为从建库至2013年12月。检索词选择：“甲状腺手术”“喉返神经”“甲状旁腺”。

1.4 文献质量评价

1.4.1 文献提取： 首先，根据已确定的检索方法，由3名独立的研究人员对检索到的每篇文献进行审查和评价，根据纳入标准进行讨论，达成共识后，最终做出纳入还是剔除该文献的决定。

1.4.2 文献的整体质量评估分级： 基于系统评价的结果，应用Grade系统推荐分级方法评价证据质量，证据质量分级如下：(1)极低质量，任何疗效评估结果都很不确定；(2)低质量，进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；(3)中等质量，进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；(4)高质量，进一步研究不可能改变该疗效评估结果的可信度。

纳入研究的方法学质量采用Jadad质量分析法，随机对照试验分为1～7分，1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。

1.5 资料提取 阅读全文后进行资料提取，内容包括：研究对象的基本资料、患者的入选标准和样本量、干预措施的内容、随机的方法以及对结果的评估指标。多次核对输入数据，以确保数据输入的准确无误。

1.6 统计学方法 采用Revman 5.1软件对资料进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)表示，计量资料采用均数差(MD)表示，各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。若纳入的研究具有足够的一致性(P>0.05和I2<50%),采用固定效应模型分析，统计方法为Mante Haensze法；若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性或无临床意义时，采用随机效应模型，统计方法为Dersimonia-Laird法。合并后的RR和95%CI，试验结果存在异质性，则应分析异质性存在的原因，尝试剔除对结果影响较大或治疗方案及基线明显异于其他研究的试验再进行敏感性分析。

2 结 果

2.1 纳入文献情况

2.1.1 文献筛选结果： 通过文献检索共收集到相关文献986篇，最终纳入符合纳入标准文献20篇[2～21](文献均为中文)，共计25435例患者，其中试验组10592例，对照组14843例。纳入文献的基本特征见表1。

2.1.2 Grade系统推荐分级： 根据Grade系统的分级方法，从喉返神经损伤总发生率、暂时性喉返神经损伤的发生率、永久性喉返神经损伤的发生率、甲状旁腺损伤的发生率4方面分别进行评估，结果20篇[2～21]文献的Grade系统推荐分级均为低质量等级。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 甲状腺手术中喉返神经损伤总发生率的分析： 共有20篇文献[2～21]比较了甲状腺手术中喉返神经损伤的总发生率，共计25 435例患者，其中试验组10 592例，对照组14 843例。各研究结果间存在统计学异质性(I2=54%，P<0.01)，故采用随机效应模型进行Meta分析。试验组喉返神经损伤的总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(RR=0.40,95%CI 0.28～0.58，P<0.05)。敏感性分析发现分别剔除20项研究，合并效应量仍都具有统计学意义。见图1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

图1 甲状腺手术中喉返神经损伤总发生率的比较

2.2.2 甲状腺手术中暂时性喉返神经损伤的发生率分析： 共有19篇文献[3～21]比较了甲状腺手术中暂时性喉返神经损伤的发生率。各研究结果间存在统计学异质性(I2=29%，P=0.11)，故采用随机效应模型进行Meta分析。试验组暂时性喉返神经损伤的发生率与对照组暂时性喉返神经损伤的发生率无统计学差别(RR=0.75,95%CI 0.52～1.10，P>0.05)。见图2。

2.2.3 甲状腺手术中永久性喉返神经损伤的发生率分析： 共有19篇文献[3～21]比较了甲状腺手术中永久性喉返神经损伤的发生率。各研究结果间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行Mata分析。试验组永久性喉返神经损伤的发生率显著低于对照组(RR=0.19,95%CI 0.11～0.32，P<0.001)。敏感性分析发现分别剔除19项研究，合并效应量仍都具有统计学意义。见图3。

图2 甲状腺手术中暂时性喉返神经损伤发生率的比较

2.2.4 甲状腺手术中甲状旁腺损伤的发生率分析： 共有3篇文献[12,17,18]比较了甲状腺手术中甲状旁腺损伤的发生率。各研究结果间存在异质性(I2=14%，P=0.31)，故采用随机效应模型进行Meta分析。试验组甲状旁腺损伤的发生率与对照组比较差异无统计学意义(RR=1.01,95%CI 0.65～1.57，P>0.05)。见图4。

图3 甲状腺手术中永久性喉返神经损伤发生率的比较

图4 甲状腺手术中甲状旁腺损伤发生率的比较

3 讨 论

甲状腺手术引起的喉返神经损伤率国外报道为1.1%～6.0%，国内报道为0.3%～9.0%，高者可达13．3%[22]。喉返神经的损伤又分为暂时性损伤和永久性损伤。暂时性损伤多是由于术中直接的损伤，如盲目钳夹、过度牵拉、电凝热辐射等；少数也可由于术后血肿的压迫或附近瘢痕组织的牵拉引起，但血肿的压迫或瘢痕组织的牵引所引起的喉返神经麻痹，都在术后数日才出现临床症状，预后一般良好。永久性损伤常由于术中切断或缝扎住喉返神经引起[5，23]。暂时性喉返神经损伤可行神经减压术，时间越早越好，不宜超过6个月；永久性喉返神经损伤则尽量行术中一期修复，避免二次手术给患者带来不必要的痛苦和并发症，术后修复因局部组织粘连广泛而致密，瘢痕形成，正常解剖结构发生变化，给寻找喉返神经带来困难，并且在探查时容易损伤周围组织器官[24，25]。

甲状旁腺的损伤多是由于术中未仔细解剖甲状腺被膜和未保护好甲状旁腺的血供引起。术中将切除的甲状旁腺移植到血运良好的胸锁乳突肌附近，是处理该并发症的有效方法。术中处理血管和神经要轻柔，减少对甲状旁腺的刺激，术后出现手足麻木、抽搐和低钙血症的情况可以对症处理，观察甲状旁腺术后代偿情况[17]。

本试验组喉返神经损伤的总发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义；另外，试验组永久性喉返神经损伤的发生率显著低于对照组差异也具有统计学意义，这说明显露喉返神经的甲状腺手术对于减少喉返神经的损伤具有显著价值。但是，我们发现试验组暂时性喉返神经损伤的发生率与对照组并无统计学差异，这可能是受术者对局部解剖的认识不足和手术技巧个性化的影响；对于体积较小的单纯甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿，术中显露喉返神经与否两者并发症的发生率没有明显差异也是另一个原因。另外，我们发现甲状腺手术中甲状旁腺损伤的发生率试验组与对照组之间差异无统计学意义，这可能与纳入的文献较少(3篇)有关。

总之，减少喉返神经损伤率和保留甲状旁腺功能是外科医生进行甲状腺手术的必要条件。与非显露喉返神经的甲状腺手术相比，显露喉返神经的甲状腺手术能有效地减少术中喉返神经的损伤，值得临床继续应用和推广。甲状腺手术中显露喉返神经对于甲状旁腺的损伤，尚需更多多中心、高质量的随机对照研究。

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Safetyofexposureofrecurrentlaryngealnerveinthyriodsurgery:aMeta-analysis

CHENJin,XUYu，LEIWeiwei，BIHongling，CHENXiao.

DepartmentofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

XUYu,E-mail:xy37138@163.com

ObjectiveTo evaluate the safety of expose the recurrent laryngeal nerve in thyroid operation.MethodsBased on inclusion, exclusion criteria, searched thyroid operation of exposure of recurrent nerve laryngeal Chinese literature in China Knowledge Resource Integrated Database (CNKI), Wanfang (Wanfang Data) database, VIP database (VIP) and Chinese biomedical literature database (CBM). Time limitation was from established to 2013 December. Meta-analysis of data were performed using Revman 5.1 software.ResultsAccording to the criteria, 20 papers (all Chinese) were included, a total of 25 435 patients were enrolled, including 10 592 cases in test group, 14 843 cases in the control group, the test group

thyroid surgery with exposure of the recurrent laryngeal nerve, and the control group received the thyroid surgery without exposure of the recurrent laryngeal nerve. The results of Meta-analysis showed that the experimental group’s incidence rate of laryngeal recurrent nerve injury in thyroid surgery was significantly lower than that of control group (RR=0.40, 95%CI 0.28-0.58,P<0.05); experimental group temporary recurrent laryngeal nerve injury rate had no statistical differences from control group (RR=0.75, 95%CI 0.52-1.10,P>0.05); the test group permanent recurrent laryngeal nerve injury incidence was significantly lower than the control group (RR=0.19, 95%CI 0.11-0.32,P<0.001), parathyroid injury incidence of test group and control group showed no significant difference (RR=1.01, 95%CI 0.65-1.57,P>0.05).ConclusionCompared with non-exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery, exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery can reduce the recurrent laryngeal nerve injury during operation effectively, it is worthy of clinical promotion and application.

Thyroid surgery; Recurrent laryngeal nerve; Parathyroid glands; Meta-analysis

430060 武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科

许昱，E-mail:xy37138@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.022

2014-07-30)