保留乳头乳晕复合体假体再造乳房联合前哨淋巴结活检在早期乳腺癌治疗中的临床应用

桑剑锋，黄韬，姚永忠，苏磊

论著·临床

保留乳头乳晕复合体假体再造乳房联合前哨淋巴结活检在早期乳腺癌治疗中的临床应用

桑剑锋，黄韬，姚永忠，苏磊

目的探讨保留乳头乳晕复合体(NAC)I期假体再造乳房联合前哨淋巴结活检(SLNB)在早期乳腺癌治疗中的临床应用。方法2006年3月—2013年5月，收集42例早期乳腺癌患者在前哨淋巴结活检提示无癌转移后，行保留NAC并置入假体，行I期再造乳房，术后定期按摩6个月以上，并给予适当的辅助治疗，术后进行外观评价。结果乳房术后外观评价优34例(80.9%)，良7例(16.7%)，优良率达97.6%，术后并发症总发生率为11.9%(5/42)。随访5～90(47.5±42.5)个月，假体植入再造乳房外观满意，初期均手感柔软度好，8～12个月出现包膜挛缩3例。均未发现肿瘤复发转移。结论保留NAC I期假体再造乳房联合前哨淋巴结活检术在早期乳腺癌治疗中是一种效果良好的乳房重建方法。

乳腺癌；前哨淋巴结活检；假体植入；Ⅰ期乳房再造

近年来乳腺癌的发病率逐年增高，是女性最常见的恶性肿瘤，因此行乳房切除的患者也越来越多。乳房不仅是哺乳器官，也是体现女性形象美的重要因素。传统的乳腺癌根治性手术，摧毁了重要的女性性征和曲线美，从而造成了巨大的精神痛苦。而乳房再造可恢复女性完整的形体美，同时亦缓解因丧失乳房而带来的心理压力和障碍，恢复其自信，已成为乳腺癌综合治疗中的一部分[1，2]。但乳房再造的时机及方法有多种，除了手术时间、出血量不同外，术后的效果、术后恢复时间及并发症发生率也有差异。对于不愿接受保乳的早期乳腺癌患者，我们术中给予前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)，如果前哨淋巴结活检为阴性，则选择手术时间短，出血量少，术后效果好、术后恢复时间短、并发症相对较少的I期假体再造乳房。现总结42例保留乳头乳晕复合体(nipple-areolar complex, NAC)I期假体再造乳房联合前哨淋巴结活检治疗早期乳腺癌的临床经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年3月—2013年5月我院收治乳腺癌患者42例，均为女性，年龄27～73岁，中位年龄54.1岁；肿瘤直径0.8～3.0 cm，中位直径1.92 cm；左侧19例，右侧23例，肿瘤位于外上象限12例，外下象限15例，内上象限13例，内下象限2例；按照1998年修订的国际抗癌协会临床分期标准：0期4例，I期20例，IIa期18例，其中经穿刺活检确诊为浸润型乳腺癌通过术前新辅助化疗降期达I期8例，达到IIa期6例；病理类型：导管原位癌4例，浸润型导管癌30例，导管原位癌伴导管浸润型导管癌2例，浸润型小叶癌3例，黏液腺癌2例，神经内分泌癌1例。雌激素受体阳性12例，孕激素受体阳性10例，雌激素及孕激素均为阳性15例，均为阴性5例。Her-2表达(fish基因检测法)阳性15例，阴性27例。

1.2 前哨淋巴结示踪活检[3～8]待手术区皮肤消毒、铺巾后，用2 ml注射器抽取2 ml 1%亚甲蓝溶液(江苏济川制药集团公司生产，2 ml/支)，分别于乳房3点、6点、9点、12点位置注射于乳晕皮下，各0.5 ml。适度按揉乳房， 10 min后在同侧腋窝胸大肌外侧缘切开皮肤、皮下脂肪组织，发现蓝染的淋巴管后，循此淋巴管向腋窝解剖找到蓝染的淋巴结，送快速病理检查，病理如果证实无癌转移，则行I期假体植入乳房再造；如果有癌转移，则改行乳癌改良根治术。

1.3 保留NAC的I期假体再造乳房患者选择标准[9，10](1)患者无保乳要求，但又有乳房再造的要求；(2)肿瘤直径≤3.0 cm，单发，与胸肌及表面皮肤无粘连；(3)肿瘤边缘至乳晕边缘的距离≥3.0 cm；(4)乳头乳晕无溃烂，无乳头内陷、溢液，钼靶摄片肿瘤与乳头之间无异常阴影相连；(5)同侧腋窝经前哨淋巴结活检证实无癌转移；(6)无手术禁忌证，对侧乳房下垂≤I度。

1.4 手术设计 本组患者中有27例经空芯针穿刺活检确诊(其中14例行术前新辅助化疗降期)，9例已行肿块切除活检确诊，6例患者术中行肿块切除活检确诊。对于空芯针穿刺活检确诊的患者，先切除包括穿刺点在内的肿块表面的皮肤及肿块所在的乳段组织；对于已行肿块切除活检的患者，先切除陈旧性瘢痕组织以及原肿块所在的乳段组织，对于术中手术切除活检确诊的患者，先切除肿瘤表面皮肤及肿瘤所在的乳段组织。切除后送快速病理检查，主要明确皮肤切缘距离肿瘤边缘≥3.0 cm，其余切缘距肿瘤边缘不少于1.0 cm，尤其是基底切缘。

取乳房外侧缘切口，上可到腋窝皱襞，将皮瓣向内侧游离，切除乳腺组织，保留皮瓣下薄的脂肪组织[11]，暴露NAC。NAC下方多点取组织送快速病理检查，以明确乳头乳晕是否受肿瘤侵犯，有侵犯者则放弃保留NAC。

解剖胸大小肌间隙，内至胸骨旁线，胸大肌内侧缘及下缘需切断其部分起点以充分游离，至乳房下皱襞下1～2 cm，以保证与对侧的乳房下皱襞基本对称，并有轻微下垂感。外侧前锯肌视假体大小作适当游离[9]。术前测量乳房的高度与基底宽度，再根据乳房的体积选择容积相当的光面圆形硅凝胶假体(美国Mentor公司生产)，置入前将硅胶假体置入碘伏生理盐水中浸泡10 min。假体置入胸大肌深层后，缝合胸大肌外缘切口以固定假体。胸壁假体内后方留置一根引流管。逐层缝合胸部切口。

1.5 术后处理 术后局部视形态加压以防止假体上移。术后引流管充分引流，防止局部积液，一般连续3 d引流液少于20 ml后拔除引流管。拔除引流管后配用弹力内衣固定假体，并开始从各个方向用手托起乳房向对侧推移假体按摩，每次20 min，每天2次，按摩宜6个月以上。辅助治疗根据术后病理及免疫细胞化学结果选用化疗及内分泌治疗[9]，有条件者给予靶向治疗。本组患者均未放射治疗。

1.6 术后外观评价标准 采用Harris评价标准[12]，优：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意；良：再造乳房与健侧乳房大小位置相差不多，着装后双乳无明显差别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意；差：再造乳房严重变形。

2 结 果

2.1 腋窝前哨淋巴结示踪活检结果 本组42例患者均能找到蓝染前哨淋巴结1～4枚，且术中快速病理检查都证实无癌转移，术后常规病理也未发现有淋巴结癌转移的现象，患者均施行保留NAC I期假体植入乳房再造术。

2.2 术后外观评价结果 本组42例患者，优34例(80.9%)，良7例(16.7%)，一般1例(2.4%)。优良率97.6%。

2.3 术后并发症 42例患者中有5例出现并发症，并发症总发生率11.9%(5/42)。其中2例患者引流管拔除后假体周围有少量积液，给予反复抽吸及适当加压包扎后积液消失；3例患者有包膜挛缩。所有患者无切口感染、切口裂开、血肿、感觉明显减弱、皮瓣缺血坏死、乳头乳晕缺血性坏死、假体破裂渗漏、假体排异反应及假体移位等并发症，切口均为一期愈合。

2.4 术后随访结果 所有患者均在门诊复诊随访，随访5～90(47.5±42.5)个月，假体植入再造乳房外观满意，42例患者初期手感柔软度好，但是有3例患者术后8～12个月出现包膜挛缩的症状，表现为再造乳房柔软度下降，后发展为局部胀痛感、紧绷感，再造乳房手感逐渐变得僵硬。其中有1例患者术后18个月时在假体边缘原肿瘤所在的象限超声发现有一片状的低回声团块，大小3.1 cm×0.7 cm，境界不清，局部回声不均质，怀疑局部肿瘤复发，后切除活检发现该病灶为假体表面明显增厚的纤维包膜，术后病理提示：瘢痕纤维结缔组织。所有患者随访到2014年3月未发现肿瘤复发转移。再造乳房术后皮肤感觉有不同程度的减退，但是所有患者都能逐渐恢复，6个月左右均能恢复触压觉，乳头乳晕区比其余部位恢复稍慢些，老年人恢复慢些。

3 讨 论

3.1 即刻乳房再造手术方式的选择 即刻乳房再造有多种手术方式，不同的手术方式各有其手术适应证。医师除了考虑患者年龄、全身情况及其要求，还应从患者有无提供自体组织移植的组织量、对侧乳房的大小形态等方面出发，结合医师本身所掌握的技术及熟练程度，选择适合该患者的手术方式[13～15]。乳房再造根据再造材料不同可分为三大类：(1)自体组织乳房再造，主要有腹直肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣等自体组织；(2)自体组织和假体联合再造，其中以背阔肌肌皮瓣和假体联合再造最多见；(3)单纯假体植入乳房再造，包括盐水和硅胶充填假体植入。前2类手术难度大，技术要求较高，手术时间及住院时间长，出血量大，手术并发症多。单纯假体植入的乳房再造减少了供区创伤及瘢痕，操作简单，对肩关节功能活动无影响，恢复快，患者容易接受，手术和住院时间短，比较适合我国的国情。同时假体植入并不增加乳腺癌的复发及新发率。是目前最安全、最简单的乳房再造方法，越来越受到医师和患者的欢迎。

保留NAC的乳房切除术可作为早期乳癌[主要是0期、I期、部分II期(T1、T2，原发肿瘤最大径≤3 cm，距离乳晕距离≥3 cm，无腋窝淋巴结转移)]的选择术式[16]。保留NAC的I期假体植入乳房再造使乳房形态更加生动，美容效果大大提高，但是病例选择上要求较高。本组患者严格把握病例选择标准：肿瘤直径≤3.0 cm，皮肤切缘距离肿瘤边缘≥3.0 cm，其余切缘距肿瘤边缘不少于1.0 cm，乳头乳晕下方多点组织送快速病理检查证实乳头乳晕无肿瘤侵犯，腋窝前哨淋巴结无癌转移等。这些标准大大降低了肿瘤的复发，所有42例患者在随访复查期间无1例复发转移，与我们严格把握选择标准不无关系。

3.2 新辅助化疗对肿瘤降期及SLNB的作用 乳腺癌新辅助化疗对于减少短期局部复发、抑制乳腺癌早期骨髓微转移、降低乳腺癌分期、增加手术切除与保乳机会、提高(或延长)生存期和预测预后无疑起到重要的作用[17]。值得一提的是，本组42例患者中14例术前行新辅助化疗降期，达到I期8例，达到IIa期6例。降期以后的乳腺癌无疑增加了保留更多乳房皮肤的可能性，也增加了I期假体植入乳房再造的几率，使更多的患者获益。

那么新辅助化疗对SLNB有何影响？有人认为术前化疗会提高SLNB的假阴性率。但也有人认为新辅助化疗后行SLNB，无论术后SLN阴性或阳性，新辅助化疗对SLNB的成功率及假阴性率均无影响。有人提出新辅助化疗前行SLNB，即以SLNB的结果指导治疗方案的制定，不过这种将一次手术变为二次完成的做法，在我国，至少在近期内，是不会被广大患者接受的，更难在基层医院推广。

3.3 保留NAC的I期假体植入乳房再造的并发症 (1)包膜挛缩；(2)假体破裂渗漏；(3)假体移位；(4)再造乳房形态不满意，如下垂不够，无振动波纹等；(5)假体排异反应；(6)乳房皮肤感觉减弱；(7)皮瓣缺血性坏死、乳头乳晕缺血性坏死、切口裂开、切口感染、血肿及积液等。该组42例患者中有5例出现并发症，并发症总发生率11.9%，其中2例患者假体周围有少量积液，给予反复抽吸及适当加压包扎后积液消失。穿刺抽取积液时应避开假体，防止造成假体破裂渗漏，同时穿刺时注意无菌操作原则，一旦细菌被带进假体周围会造成感染，此时必须将假体取出，最终导致手术的失败。3例患者在术后8～12个月开始出现包膜挛缩的症状，切除活检术中所见及术后病理均证实为明显增厚的假体包膜。再造乳房术后皮肤感觉有不同程度的减退，老年人恢复慢些，可能与老年人神经恢复能力及自身的血管条件差有关。

研究证实，放射治疗可能引起假体的包膜挛缩、外露、感染、皮瓣挛缩等并发症，尤其会增加包膜挛缩的发生率。有人认为对于术前检查预计可能有4枚以上腋窝淋巴结转移需术后放射治疗者，不宜植入假体。本组患者在植入假体前先给予前哨淋巴结检测并做快速病理检查，快速病理检查结果证实无癌转移才给予假体植入。这样做的目的是只要植入假体的患者就无需行放射治疗，从而避免了放射治疗引起的并发症，这也是本组42例患者并发症较少的原因之一，尤其是避免了一些严重的并发症，如感染后假体被迫取出、假体外露、皮瓣及乳头乳晕缺血性坏死等。这也是联合使用前哨淋巴结活检的重要意义所在。

总之，保留乳头乳晕复合体I期假体再造乳房联合前哨淋巴结活检治疗早期乳腺癌，手术创伤小、风险低、成功率较高，能减少患者因乳房缺失而产生的心理压力，同时满足肿瘤治疗和形体美容的要求，避免了放射治疗引起的假体并发症，大大降低了严重并发症的几率，提高了患者生活质量，减少了住院及恢复时间，降低了治疗总费用。这类手术对手术医生的经验与技术要求不高，但严格把握手术适应证是关键。

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Clinicalapplicationofprimarymammoplastywithprosthesisinsertionaftermastectomyunitingsentinellymphnodebiopsyinearlystageofmammarycarcinoma

SANGJianfeng,HUANGTao,YAOYongzhong,SULei.

DepartmentofSurgery,NanjingGulouHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210008,China

ObjectiveTo investigate the retention of the nipple areola complex (NAC) I stage breast reconstruction with prosthesis combined sentinel lymph node biopsy (SLNB) in the clinical application of treating of early breast cancer.MethodsFrom 2006 March to 2013 May, collected 42 cases of early breast cancer patients with sentinel lymph node biopsy showed no sign of cancer metastasis, these patients

retention of NAC and inserting a prosthesis and stage I breast reconstruction, after operation, regular massage for 6 months or more, and give the appropriate adjuva.The postoperative breast appearance evaluation was excellent in 34 cases (80.9%), good in 7 cases (16.7%), the excellent and good rate was 97.6%, and incidence rate of postoperative complications was 11.9% (5/42). The follow-up lasted for 5～90 (47.5±42.5) months, breast prosthesis implantation reconstruction revealed satisfactory appearance, early time revealed good softness feeling in all of these patients, after 8～12 months, the capsular contracture were found in 3 cases. There were no tumor recurrence and metastasis.ConclusionRetention NAC I prosthesis breast reconstruction combined with sentinel lymph node biopsy in early breast cancer treatment revealed good effect.

Breast cancer; Sentinel lymph node biopsy; Prosthesis implantation; Stage I breast reconstruction

210008 南京大学医学院附属南京鼓楼医院普外科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.015

2014-04-28)