脑出血与脑微出血关系的研究

石倩千，曹红元，陈东万，易 旭，李惠允，杨 珩，梅 晶，王 琳，严家川，周华东

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，根据《中国脑血管病防治指南(2010)》中的流行病学调查结果，脑出血发病率为每年60～80/10万，在我国占全部脑卒中的20% ～30%，急性期病死率高达30% ～40%。而据近年来文献报道，38% ～66%的脑出血患者、21% ～26%的缺血性脑卒中患者和5%～6%的健康老年人可以在SWI-MRI检查时检出脑微出血［1-3］。国外多数研究证实脑微出血与脑出血的发生密切相关。脑微出血作为脑出血的预测因素已经成为目前脑血管病研究的热点之一［4］。本研究通过常规MRI及SWI-MRI技术并结合临床资料对健康人群以及脑出血患者进行分组，观察脑微出血的发生，以研究其发生、分布、程度等在两组之间的差异，为进一步明确脑微出血与脑出血之间的关系提供临床证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年6月—2013年4月在我院神经内科住院确诊为急性脑实质出血305例，设为脑出血组。入选标准:符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，经头颅CT检查证实为急性脑出血。排除标准:①病情危重不能耐受MRI检查者;②由于外伤、颅内肿瘤、各种造成凝血功能异常导致的脑内出血;③经头颅磁共振血管造影术和数字减影血管造影术证实的脑血管畸形、颅内海绵状血管瘤、颅内动脉瘤导致的脑内出血。同时选取同期在我院行健康体检的在年龄、性别以及血管危险因素(高血压、糖尿病、高胆固醇血症、当前吸烟、当前饮酒)相匹配的415例健康体检者作为对照组行头颅MRI检查。

脑出血组305例，其中男194例，女111例，年龄(65．18 ±11．50)岁。对照组415 例，男221 例，女194 例，年龄(64．25 ±12．10)岁，两组在年龄、性别、血管危险因素、既往卒中病史方面均无显著差异(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

表1 脑出血组与对照组血管危险因素及既往史的比较

1.2 方法 所有患者入院后均进行血压、血糖监测，根据发病1周后的血压及血糖水平并结合既往病史诊断是否合并高血压病及糖尿病，采用WHO的诊断标准。既往脑梗死及脑出血的诊断依据病前有病历记录的确诊诊断及影像学检查发现有陈旧性病灶做出。本次脑出血部位根据患者发病后首次头颅CT扫描结果分为4个区域:①脑叶;②基底节及丘脑;③脑干;④小脑。以上诊断及记录由同1名有经验的神经内科医师完成。

所有患者于发病2周内使用我院SIMENSTRIO 3．0 T MRI进行头颅MRI检查，包括常规T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、液体衰减反转恢复(FLAIR)序列及SWI序列扫描。传统序列参数如下:T1WI(TR:220 ms、TE:2．48 ms)，TSE T2WI(TR:4500 ms、TE:106 ms)，FLAIR(TR:8600 ms、TE:9．4 ms)，层厚5 mm，层间隔1．5 mm。SWI序列扫描参数如下:视野:230 mm×230 mm，TR:28 ms，TE:20 ms，采集时间 05∶05 s，层厚 1．2 mm，FA=15°。图像处理:通过SWI后处理软件伴自动得到相位图像和磁矩图，将得到磁矩图进行MinP处理，得到SWI图。SWI图像表现为点状或斑片状异常信号缺失(低信号影)，常规T2及FLAIR序列上病灶周边无水肿。同时结合CT及其他MRI序列排除钙化灶以及血管流空影。脑微出血按照以下4个区域对脑微出血分别进行计数:①皮质及皮质下区域;②基底节及丘脑区域;③脑干;④小脑。脑微出血的严重程度依据病灶数量分为3级:①轻度:1～4个;②中度:5～9个;③重度:10个以上。根据常规T1WI、T2WI、FLAIR 序列以及 SWI序列，由 1 名不知道病情的神经影像科医师记录上述影像学资料。

1.3 统计学方法 使用SPSS 18．0软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验，α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 两组脑微出血的发生率 对照组69例发生微出血(16.6%)，单个体检者的微出血数量范围为1～23个;其中轻度微出血46例(11.1%)，中度微出血16例(3.9%)，重度微出血7例(1.7%);脑出血组136例发生微出血(44.6%)，单个患者微出血数量范围为1～56个。其中轻度微出血38例(12.5%)，中度微出血78例(25.6%)，重度微出血20例(6.6%)。脑出血组微出血发生率明显高于对照组(χ2=67.5，P=0.00)。

2.2 不同部位脑出血患者微出血发生率及其程度

脑出血组中脑叶出血76例，发生微出血43例，轻度微出血 10例(13.2%)，中度微出血 23例(30.3%)，重度微出血10例(13.2%);基底节区、丘脑出血191例，发生微出血75例，其中轻度微出血24例(12.6%)，中度微出血45例(23.6%)，重度微出血6例(3.1%);小脑出血30例，发生微出血14例，其中轻度微出血3例(10.0%)，中度微出血8例(26.7%)，重度微出血3例(10.0%);脑干出血8例，发生微出血4例，其中轻度微出血1例(12.5%)，中度微出血2例(25.0%)，重度微出血1例(12.5%)。不同部位脑出血组间微出血发生率(脑叶出血56.6%，基底节丘脑出血39.2%，小脑出血46.7%，脑干出血50.0%)比较，脑叶区出血的微出血发生率最高，基底节、丘脑区脑出血发生微出血发生率最低，但分组总体无显著差异(χ2=2.35，P=0.13)。具体影像学表现见图1。

3 讨论

脑出血是老年人致死致残的主要疾病之一［5］，根据既往的流行病学资料显示，脑出血中大约60%是因高血压合并小动脉硬化所致，约30%由动脉瘤或动－静脉血管畸形破裂所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病(如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等)、脑淀粉样血管病(CAA)、抗凝或溶栓治疗等［6］。而随着对脑出血发生机制的深入研究以及磁共振技术的进步，脑微出血与脑出血的关系日益受到广大临床医师的重视。

图1 脑出血患者头颅MRI检查结果

脑微出血是血管周围的含铁血黄素沉积，病灶直径通常＜10 mm，通常在2～5 mm，外周可有小的梗死灶。脑微出血病灶常规MRI序列无法显示，而SWI-MRI序列图像对脑微出血十分敏感，常表现为点状或斑片状信号缺失影，且T1WI、T2WI序列及FLAIR序列上病灶周边无水肿［7］。脑微出血常见的分布部位依次为皮质及皮质下白质、基底节及丘脑、脑干、小脑，大多数患者微出血可同时出现在脑内的多个部位［8］。

本研究对415例健康者研究发现，脑微出血的发生率为16．6%，在脑出血组中，脑微出血发生率为44．6%，这与既往类似报道基本一致［9］。本项研究显示脑出血患者中脑微出血的发生率明显高于对照组(P＜0．05)，提示微出血可能是脑出血发生的重要危险因素，鉴于既往对脑微出血危险因素的相关研究，高血压、CAA、既往缺血性脑损伤等造成的脑内微小血管病变是脑微出血形成的主要原因［2，10］，且尤其与 CAA 以及高血压相关性较为密切，而高血压及CAA也同样是脑出血的主要危险因素，因此，脑微出血也可能是CAA以及高血压病等血管危险因素与脑出血之间的一个中间过程，其具体过程为:CAA导致大量β淀粉样蛋白沉积于脑微血管管壁，导致血管管壁细微破坏，其后破坏点周围开始缓慢的渗血，含铁血黄素沉积，形成脑微出血;而高血压则主要导致小动脉血管壁的玻璃样变及微动脉瘤，玻璃样变导致血管壁薄弱，平滑肌被纤维组织或坏死组织取代，易发生血管破裂［11］。组织病理学研究发现，微动脉瘤周围的脑组织中也发现少量出血，其中有含铁血黄素的巨噬细胞和胶质细胞，血管周围含铁血黄素沉积形成微出血，而微出血增多则意味着更为广泛的微血管病变，从而在患者出现血压较大波动时发生脑出血危险性就明显增高［12］。本项研究以及其他部分研究均显示脑微出血是脑出血的危险因素，但是，对于该结果，仍需要大规模的临床研究来进一步证实。

有部分研究显示，不同部位脑出血的微出血发生率存在差异。其中，脑叶出血发生微出血的比例较高，而基底节区脑出血发生微出血的概率较低［13］，这提示脑微出血导致脑叶出血的概率更高，并且脑微出血与脑叶出血的关系更为密切，这可能与脑叶出血发生的危险因素的差异有关:在基底节区以及丘脑、脑干、小脑等部位的脑出血发生的危险因素中，高血压占据了绝对的优势［14］，而相比而言，脑叶出血的危险因素更多是CAA［15］。CAA在导致脑出血前，有相当大部分会产生微出血，而先前的部分研究微出血发生的危险因素时，CAA作为脑微出血的首要危险因素则很好地印证了前述的分析［16］。本项目研究不同部位脑出血的微出血发生率时得到了相同的结果，脑叶出血的微出血发生率达到了56．6%，但在进行组间分析时发现无统计学差异，这可能与样本量不足有关，因此，要明确脑出血部位与微出血发生之间的关系，尚需更大样本量的研究。

有研究提出可能脑微出血的部位与脑出血的发生部位之间存在某种联系的倾向性。Lee等［10］研究则提出在皮质及皮质下白质区域及基底节、丘脑区域脑微出血与脑出血部位的联系密切，其中在皮质及皮质下白质区域二者的联系强度高于基底节及丘脑区域。但是另外部分研究显示，尽管脑叶出血患者的皮质及皮质下白质区域脑微出血发生率最高，而基底节及丘脑出血患者的基底节及丘脑区域脑微出血发生率较其他部位出血患者多，但是不同脑出血的脑微出血部位分布并没有显著性差异，而且不同出血部位的脑微出血发生率也无差异。产生这些差异，最可能的原因之一是种族的差异［17］。因此，对脑微出血与脑出血发生部位的联系也同样需要进行大样本的前瞻性研究来证实。

总之，脑微出血在脑出血患者中有较高的发生率，对其进行二级预防及治疗、判断预后有一定的临床意义。

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