14例埋藏式心率转复除颤器植入患者围手术期护理

王玉君 高秀云

（天津医科大学第二医院，天津300211）

14例埋藏式心率转复除颤器植入患者围手术期护理

王玉君 高秀云

（天津医科大学第二医院，天津300211）

总结14例植入埋藏式心率转复除颤器患者的护理，术前重视患者的心理护理及健康教育，术后密切观察病情，实施整体护理对于手术的成功及并发症的减少有重要的作用。

埋藏式心律转复除颤器；手术；护理

我国每年约有50万人发生心源性猝死。由于心源性猝死发病突然，不可预测，故幸存率低。心源性猝死主要原因之一是室性心律失常，包括室速和室颤。埋藏式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是一种可植入人体，能够自动识别、正确诊断室性心律失常，并在数秒内即给予准确治疗的植入装置，它是目前预防心脏猝死的最有效方法之一[1]。现将ICD二级预防植入患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我科自2011年1月至2012年12月共植入ICD 14例，男9例，女5例，年龄38～74（63.86±11.77）岁。所有患者均有室速或室颤发作病史，4例有电复律及心肺复苏抢救史。按照纽约心脏病协会心功能（NYHA）分级，Ⅰ级1例，Ⅱ级6例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例，PCI术后患者8例，扩心病患者2例，合并糖尿病患者7例。植入单腔ICD 6例，双腔ICD 8例。

1.2 手术方法患者平卧位，常规进行心电监护，建立静脉通道，氧气吸入。穿刺左侧锁骨下静脉，导入导引钢丝。于左锁骨中段下1.5～2.0 cm处以1%利多卡因局麻后行6 cm左右斜行皮肤切口，分离皮下组织达胸大肌层，制作ICD囊袋。经穿刺鞘将起搏除颤电极送至右心室心尖部，双腔ICD需将电极分别送至右心房心耳部和右心室心尖部，调整满意位置，测定起搏阈值、阻抗及感知参数。之后将ICD与电极相连埋入囊袋，逐层缝合皮下组织皮肤。程控仪诱发室颤，ICD识别并放电成功除颤，完成手术。

1.3 治疗效果13例植入ICD患者术后切口均愈合良好，无渗血、感染及血肿形成。1例患者发生囊袋切口愈合延迟并继发感染，经清创和抗感染治疗，伤口愈合仍不良，最终移除ICD并于对侧重新植入新系统，联合抗生素治疗后伤口愈合良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理安装ICD手术危险性大，费用昂贵。患者对手术缺乏了解，担心手术是否能成功，及手术后恢复情况，常伴有紧张、恐惧等心理。责任护士与患者及其家属沟通，用通俗易懂的语言介绍有关ICD的基本知识，手术的必要性、手术过程及手术后的注意事项。认真听取患者及家属的想法，帮助患者解除各种思想顾虑使患者以积极乐观的心态面对手术，积极主动的配合治疗。

2.1.2 术前准备手术前完善肝功能、肾功能、血糖、血常规、凝血常规、胸片、心电图等常规检查，术前监测体温正常。因阿司匹林联合氯吡格雷可增加囊袋血肿的发生[2]，术前3天停用阿司匹林。术前患者皮肤准备包括双侧颈部及乳头上区、腋下区皮肤。做药物过敏试验，置静脉留置针，训练患者床上排尿、排便，术前排空膀胱。本组1例女性患者术后发生尿潴留予导尿。手术前半小时内预防性应用抗生素。术前一日晚遵医嘱给予镇静药以保证患者充足睡眠。

2.2 术中配合导管室应严格消毒，无菌物品灭菌效果达标且均在有效期内使用。严格执行无菌操作，监测记录患者生命体征。术中护士熟悉医生的操作流程，对手术所用的物品、器械传递做到准确无误，备齐抢救物品和仪器，除颤器处于备用状态。

2.3 术后护理

2.3.1 密切监测手术后持续心电、血压、血氧监护，严密观察心率及心律变化，了解室性心律失常的发生，心律失常的误识别或误放电等情况，发现异常，及时报告医生。床边备好抢救器械及抢救药品，进行心电监护时电极片安放位置要避开胸前除颤电极片及心电图电极粘贴部位。

2.3.2 体位的护理14例植入ICD的电极导线均为主动电极设计，在电极头部装有一个螺旋状的小螺钉，可将电极固定于心内膜下不易脱位。术后24小时内患者取平卧位术侧肢体制动，24～48 h可半卧位或左侧卧位，因为心室导管电极末端位于肌小梁内，结合血流动力学分析及金属重力和克服血流浮力的影响，禁止右侧卧位，以防电极脱位。术后第3～4天可坐起或起床活动，1～2周内不做剧烈运动，6周内勿拎重物。Daniels等[3]观察到起搏器术后6个月内发生肩部不适和活动障碍的比例为33%，我科鼓励患者术后早期进行循序渐进的功能锻炼，逐渐加大抬臂幅度，扩胸或“爬墙”等运动，减少患者术后发生肩痛和肩关节活动障碍的发生[4]。

2.3.3 伤口护理术后常规用0.5 kg沙袋压迫切口上方6 h，必要时延长时间，巡视观察手术切口有无红、肿、热、痛，防止渗血和血肿形成。起搏器术后感染是较常见的严重并发症[5]，ICD体积较大，比普通起搏器重，植入创面大。严格的无菌环境和无菌操作是预防ICD围手术期囊袋感染的决定性因素。保持局部敷料清洁干燥，术后隔日以0.5%的碘伏消毒伤口，并予无菌敷料包扎换药1次，7天拆线。术后密切监测体温变化，同时注重观察囊袋处皮肤颜色、波动感及触痛情况。本组1例患者出现愈合延迟并发囊袋感染，伤口愈合不良，单独应用抗生素治疗无效。再次入导管室行起搏器取出及清创术，并依次取出心房及心室电极，伤口渗出物细菌培养为表皮葡萄球菌，用碘伏、生理盐水清创反复冲洗囊袋缝合伤口，术后伤口每日换药，伤口逐渐愈合。1月后于对侧锁骨下区重新植入新的起搏系统。术后联合抗生素治疗，新植入起搏器伤口愈合良好，术后第7日伤口拆线患者好转出院。

2.3.4 疼痛的护理责任护士与患者多沟通，协助患者取舒适的体位，播放一些轻音乐分散患者的注意力。疼痛明显时遵医嘱适当使用镇痛药，给药时暗示患者药物能有效减轻疼痛。本组7例患者术后诉伤口疼痛，影响睡眠，遵医嘱给予强痛定肌肉注射并结合局部按摩，经干预后不适症状缓解。

2.3.5 心理支持虽然ICD能迅速有效地转复室性心律失常，但30%～50%患者仍然会感到紧张、焦虑、担心起搏器放电影响患者的正常生活。尤其在清醒状态下被电击过的患者，会感到恐惧不安。反复放电，尤其是高能量电击，患者可有明显不适感，胸部可有发热和触电濒死感觉故患者更易产生紧张、焦虑和恐惧，继而使交感神经张力升高，易诱发恶性心律失常。基于ICD治疗的特殊性，更应重视患者的心理辅导，帮助克服心理障碍提高生活质量,取得更好的治疗效果。指导患者进行自我监测，帮助患者了解ICD的功能，调整健康、良好的行为方式，保持最佳的心理状态，使患者心情愉快的配合治疗。

另外，家庭成员的支持对患者身心状况的影响也很重要，家属在各方面给予患者支持，让其体会到家庭的温暖，引导患者正确面对疾病，同时护士指导患者家属简单的应急处理措施、救护流程以保证患者安全。切实有效的心理干预能减轻患者的心理压力并提高患者的生活质量。

3 健康教育

3.1 嘱患者在ICD植入后1、3、6个月各随访1次，以后每半年随访1次。ICD预期寿命临近时，缩短随访间歇，并嘱患者在每次ICD放电后、短时间内多次放电、其它异常和不适时及时到医院就诊。3.2术后坚持服用抗心律失常药物，以减少室速、室颤的发生率，从而减少ICD放电次数，不得擅自停药或减药。本组患者服用的抗心律失常药物有胺碘酮、倍他乐克、比索洛尔和普罗帕酮等。向患者耐心解释坚持服用抗心律失常药物的目的、注意事项，观察药物的副作用及不良反应。

3.3 指导患者正确保护囊袋。术后早期保持局部敷料清洁干燥，如有浸湿或脱落及时更换，术后24小时内取平卧位，手术侧肢体制动，24小时后术侧肢体活动但避免过度外展，遵循循序渐进原则，拆线后仍保持局部皮肤清洁，不穿过紧的内衣，出院后清洁皮肤时一只手固定ICD，另一只手清洗，避免早期用力后造成ICD移位，不可用力揉搓埋藏ICD处的皮肤，以降低囊袋感染和破溃的发生率，发现伤口局部红肿痛及时到医院就诊。

3.4 避开磁场和高压电，如高压电缆、发电设施、大型机电等设备。家用电器一般不会影响起搏器工作。手机可以放在ICD对侧接听不要距离ICD太近。

3.5 术后患者随身携带ICD植入卡，卡上标明患者信息，包括植入ICD型号、安装日期、起搏器阀值、预制频率、主管医生联系电话，家属联系电话等，如遇危急情况便于其他医务人员等了解ICD植入的情况，以便及时处理。

4 小结

随着ICD技术和设计的不断完善，会使越来越多的患者受益。在临床上要具备丰富的理论知识，关注围手术期护理要点，重视健康教育关注患者的身心，重视随访，提供更加科学、全面的康复指导，提高患者的生活质量。

〔1〕郝应禄，李燕萍，李晓霞，等．埋藏式心脏复律除颤器在快速性室性致死性心律失常患者中的应用［J］.实用医学杂志，2010,26(23):4363-4364.

〔2〕王禹川，盛琴慧.抗凝抗血小板药物对起搏器植入术后囊袋出血的影响［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2010,24(3):219-221.

〔3〕Daniels JD,Sun S,Zafereo J,et al.Preventing shoulder pain after cardiacrhythm management device implantation:a randomized controlled[J].Pacing Clin Electrophysiol,2011,34(6):672.

〔4〕李继文，邵丹，蒋萍.永久起搏器植入术后早期功能锻炼的临床研究［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2012,26(1):44-47.

〔5〕王玉堂，张晔.起搏器术后感染的识别和处理［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2009,23(1):75-78.

（2013-11.28收稿，2014-02-11修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.020

1006-9143（2104）05-0416-02

王玉君（1979-），女，主管护师，副护士长，本科