论护理行为中的合理注意义务

董 晋

（天津市中心妇产科医院，天津300100）

·特约·

论护理行为中的合理注意义务

董 晋

（天津市中心妇产科医院，天津300100）

护理行为中的注意义务在法律层面是一种善良管理人的注意义务，但对护理行为的注意义务应该界定为合理的注意义务，通过分析注意义务的概念、护理行为的分类以及合理注意义务的内容来界定合理注意义务的范畴，并通过典型案例分析探讨护理行为中的合理注意义务的履行。

注意义务；护理行为；合理注意义务

Duties of care；Nursing behaviors；Reasonable duties of care

天津市2009年建立了第三方调解机制，医疗纠纷通过天津市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）调解结案已经成为我市医疗纠纷处理的一个重要途径，调解结案率也超过了法院诉讼和院内和解在纠纷结案方式中所占的比重。回顾近年来通过医调委调解的纠纷，在医调委出具的调解协议书中，可以发现一个使用频率很高的词汇“注意义务”，医调委的分析意见大多可以见到“医方未尽注意义务”的描述。由此可见“注意义务”已成为当前医患关系中的一个焦点，笔者以为对医务人员的“注意义务”的标准应明确界定为“合理的注意义务”，这样对指导医务人员的工作和规范执业行为具有重要意义。

1 医疗注意义务的概念

1.1 我国法律关于注意义务的概念注意义务是债务履行过程中的一项基本的附随义务。我国《合同法》第60条规定了合同履行附随义务。在合同关系中，附随义务虽不可单独请求履行，但如果违反合同而给债权人造成损害，债务人也应承担损害赔偿责任。附随义务依其功能和作用可分为注意、告知、照顾、协助、说明、忠实、保密、不作为义务等〔1〕。其中注意义务存在于实际的债权债务关系之中，并不依赖于任何合同而独立存在。

1.2 国内外学者对于注意义务的界定国外学者对于注意义务的界定也存在多种观点，其中笔者认同折衷学说即认为注意义务包含了客观行为义务和主观心理义务两个方面，要求行为人在客观行为上具备采取某种措施回避损害结果的发生，在主观心理上具备预见可能发生的损害结果的特点。德国学者将注意义务表述为行为人认识具体行为对于“法益”的危险性并对于其行为采取足够的安全措施或舍弃其行为。中国台湾的一些学者也提出注意义务之行为人作为时应当注意是否侵害某种法益，不作为时应当注意有无违反某种特定的法律规范的义务〔2〕。我国大陆学者认为，从民法学原理出发，承担注意义务的构成要件应具备三个相互关联的条件：①危险是能预见的；②能预见的危险是可以避免的；③负有义务的人与受害人有一定联系〔3〕。笔者以为以上三种观点，共同之处是都强调了对危险的预见和规避风险发生的行为，即兼顾了主观心理与客观行为两个方面，深合中庸之道。

1.3 护理行为中的注意义务医务人员的注意义务一般表现为对相关的法律和规章所规定的具体医疗行为的操作规程和医疗惯例是否遵守和执行。从护理人员实施护理行为的角度看，为了避免护理行为所带来的损害，护理人员在实施诊疗护理行为之前必须对一切可能发生的损害后果有所认识，并且采取措施防止损害的发生。民法理论上将注意义务分为三个层面。一是普通人注意义务，以一般人在通常情况下是否能够注意为标准，一般人难以注意而没有注意不能认定行为人存在过失；一般人能够注意而没有注意，行为人即存在过失。二是与处理自己事务为同一注意义务，该注意义务较普通人的注意义务要求要高，它要求行为人在行为过程中要尽到与处理自己的事务一样的同一注意义务。三是善良管理人的注意义务，该注意义务不以行为人的主观意志为标准，而是以客观上应否做到某一程度为标准，是特定人依其特定职业的要求所应负的注意义务，其要求又高于前两种注意义务。医院承担的职责是为患者解除病痛，治疗疾病，应当承担善良管理人的注意义务，这是一种最高的注意义务，要求护理人员在行为时极尽谨慎勤勉的义务，极力避免损害发生，违反这一义务就构成过错。尽管从民法理论上看，护理人员要承担的注意义务属于善良管理人的注意义务，但仍不能简单的认为对护理人员履行注意义务的要求可以无限提高到极致，笔者以为结合《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第七章中第五十七条之规定，应该对护理人员履行“合理的注意义务“的界限加以明确。

2 正确理解和把握护理人员的合理注意义务

2.1 护理行为与医疗行为的关系护理行为作为一种医疗辅助行为是与医疗行为中的一个重要的组成部分,但如果单纯把护理行为理解为由医生作出指示，由护理人员执行又有失偏颇。笔者认为可以把诊疗活动中的护理行为进行分类，加以区别，第一类是须遵医嘱执行的护理行为，例如注射、输液等；第二类是不须遵医嘱执行的护理行为，例如协助医生为患者进行检查；第三类是完全由护理人员为主导完成的护理行为，例如护理诊断、患者卫生护理等。由此可见在后两类特别是第三类的护理行为中，护理人员的合理注意义务的内容显然要比第一类护理行为中的注意义务更加扩大，这也是由于护理人员在后两类护理行为中起到的主导作用要远远大于第一类护理行为所致。

2.2 正确理解护理人员的合理注意义务

2.2.1 对护理人员合理注意义务主体要正确理解。《侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这是目前国内法律对医务人员注意义务标准的最新规定，由此可以看出与以往法律相比，《侵权责任法》在对医务人员注意义务的规定方面有着巨大的进步。该法条首次从法律角度将医疗行为主体和医疗责任主体进行区分，对于强化医院内部管理、合理解决医疗损害纠纷将有重要意义。但其仅把医务人员作为注意义务的行为主体有失全面，因为医疗损害侵权并非都是由医务人员引起。同样护理人员也并非一定就是因护理行为导致医疗损害侵权的责任主体，比如医院突然发生停电事故引发患者健康损害，人为电梯事故延误患者的抢救，医院没有按照国家技术准入标准进行管理科室等等，引起患者的损害，在以上情况中护理人员可能成为损害行为的行为主体，但其责任并非由于护理人员未尽注意义务造成，应该是医院管理的责任。因此，在实务中应该对具体问题进行具体分析，从责任主体上加以区别，把注意义务责任主体理解为医疗机构或医务人员更为合理。

2.2.2 正确把握合理注意义务的界限。“尽到与当时的医疗水平相应”是《侵权责任法》对医务人员的诊疗义务的量化规定。这一规定没有明确是当时的“最高”还是“最低”医疗水平，笔者认为作为法律标准，应该是某类行为最低规范，因此，“当时医疗水平”指的应是同等级别护理人员一般护理水平，实际上这里所说的就是护理人员的合理注意义务的底线。可以这样理解：同地域同级别的护理人员在护理行为中必须履行的义务。如果不履行这些义务，就是构成了侵权行为中的过失。

2.2.3 要注意护理团队和个人的合理注意义务之间存在差别。一个护士尽到合理注意义务，并不代表其所在护理团队尽到合理的注意义务，也不代表医疗机构也必然尽到注意义务。比如一个护士在护理过程中请示过上级，上级没有及时作出正确指示，或者医院管理不到位等，都可能造成整个护理团队或医疗机构出现服务缺陷，甚至引发医疗损害侵权。《侵权责任法》划分医疗责任主体和医疗行为主体的意义就在于明确医疗损害赔偿的责任主体是医疗机构，而不是医务人员，护理人员的护理行为是职务行为。《侵权责任法》进一步强化医疗机构的注意义务，这就要求医疗机构必须加强对护理人员的管理，切实让其员工尽职尽责，尤其应强化护理团队的建设与管理。一个人的工作缺陷，可以通过合作者的工作得到补偿，但是一个团队的缺陷，肯定会出问题的，强化护理团队的注意义务应是医疗管理中强调的重点，也是提升医疗机构整体护理质量的一个关键〔4〕。

3 护理人员的合理注意义务的相关案例分析

笔者汇总了2011年至2012年经天津市医调委调解结案的100例医疗纠纷，涉及护理人员的合理注意义务的纠纷共计7例，其中1例未发生赔付，笔者从此中选择3例，从具体案例中来探讨护理人员的合理注意义务。

案例1患者王某，男，87岁，因发热、咳嗽、咳痰4天入住某三级医院干部病房监护室，入院诊断：肺感染、冠状动脉硬化性心脏病、心功能不全Ⅳ级、高血压病、Ⅱ型糖尿病、甲亢。入院第7日晨，护士做口腔护理时发现患者口腔内有异物，随即取出纱布1块。入院第8日晚，值班护士发现患者突发喘憋、意识不清、血压下降，呼吸突然停止，双肺无呼吸音，立即给予吸痰，吸出少量分泌物，予球囊辅助呼吸，同时给予呼吸兴奋药并请麻醉科插管，患者血氧饱和度下降至60%～70%，仍无自主呼吸，请麻醉科医师予喉镜探入，从患者咽喉深部取出纱布1块，患者恢复自主呼吸，但呼吸仍浅促，予气管插管及呼吸机辅助呼吸。入院第9日主任查房考虑为吸入性肺炎，不排除厌氧菌感染。入院第14日患者病情恶化，经抢救无效死亡。

该例纠纷发生后，医患双方共同申请医调委进行调解。患方认为“患者住院期间因护工疏忽，把纱布留在患者口中，纱布吞咽到气管，造成呼吸停止致死，”要求医方赔偿70万元。医方则提出护工操作存在问题，与医院无关。

分析本案可以发现，医患双方争议的焦点，其实是医疗侵权行为的责任主体，关键是确定责任主体，也就是履行护理人员的合理注意义务的主体。表面看来医患双方把问题的焦点指向了护工的护理行为是否存在瑕疵，但仔细分析一下这个案例，就会发现一个关键点被忽略了，那就是该患者入住监护病房不允许家属陪伴，患者护理级别为一级护理，一级护理的要求包括：①根据病情制定护理计划，各班按护理计划护理；②每15～30min巡回观察1次患者，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化，做好特别记录；③保持引流管的畅通，注意引流物的色、量、性质，按规定时间和操作要求更换引流装置；④准备好各种抢救药品、仪器、用物；⑤熟练掌握并及时应用三腔管止血、电除颤、气管插管、心肺脑复苏；⑥认真做好基础护理。该例纠纷中，医院护理人员没有做到随时观察患者病情变化以及监督护工作好生活护理，而产生这样的问题显然是护理人员主观上对于患者损害后果发生缺乏事前预见，在客观上也没能积极避免这样的损害后果发生，即没有履行合理的注意义务。该例纠纷的调解结果也正如同上述分析，“该院护理人员的护理行为存在过失，医方应承担主要责任，责任比例为70%，医方赔付患者142000元”。

案例2患者王某某，女，46岁，主因右肾上腺嗜铬细胞癌，入住某三级医院，患者出院后进行6个疗程的化疗，在进行最后一次化疗过程中，静脉输入“奥沙利铂”时，药液外渗进入皮下组织，左手背输液处凸起“鼓包”，护士立即拔液，给予外敷药。患者出院回家后左手、左臂红肿、僵硬、疼痛，皮肤呈紫黑色。患者在社区医院治疗后，左臂、左手背病症已痊愈，但皮肤僵硬。

该例纠纷发生后，医患双方共同申请医调委进行调解。患方认为“医方在最后一次化疗过程中违反诊疗护理规范，造成药液外渗，出现皮肤紫黑、疼痛等现象”，要求赔偿5万余元，医方认为“输液液体外渗是经常发生的，患者输液前签过字。药物进入皮下会造成一定损伤，但事前已向患者交代清楚，事后治疗规范合理，没有违反诊疗原则”。

这个案例更加典型的阐明了护理人员的合理注意义务的内容。化疗药物“奥沙利铂”有较强的刺激性和直接毒性，对皮肤和皮下组织伤害严重，在使用说明上有严格规定，所以要求护理人员在处置这一细胞毒性药物时，每一个步骤都应谨慎操作，如其浓缩液、配制的溶液或注射液接触到皮肤、黏膜，应立即用大量清水冲洗；如有外渗必须采取局部处理措施以改善症状。也就是说相比一般情况下的输液治疗，对使用毒性较强的化疗药物时，护理人员从履行合理注意义务的角度应该对护理行为加倍谨慎，积极避免发生液体外渗，在发生液体外渗后也应引起高度重视，对患者的损害采取更为妥当的处理措施，以降低损害程度。本案中的护理人员在履行合理注意义务方面显然存在不足，医方的抗辩理由认为已经履行了告知义务，而注意义务恰恰被医方忽略掉了，在当今医疗纠纷司法实践中，医方以告知作为抗辩和免责的理由的情形是屡见不鲜的，但医方义务不仅仅只包含了告知义务一个部分，告知也不能成为免责的理由。本案中，从提高护理行为的质量和保障医疗安全的角度来看，履行合理的注意义务才是关键。该例纠纷经医调委调解，认定“医方违反护理规范，未尽注意义务，给患者造成损害，应承担主要责任，责任比例80%，赔偿患者4500元”。

案例3患者陈某某，男，62岁，因头晕至某三级医院就诊，急诊诊断为脑梗、水肿，建议住院治疗，入院第五日夜间，患者无家属陪伴，突然从该院病房走失，次日晨发现患者溺亡于附近河中。

该例纠纷发生后，医患双方共同申请医调委进行调解。患方认为“医方疏忽大意，患者夜间自行出院，无医护人员、值班人员过问，导致患者失足落水溺亡”，医方则认为“该患者为二级护理，应有家属陪护，医方尽到了二级护理的义务。当医方发现患者走失后立即通知家属并积极寻找患者，履行了告知义务，因此不应承担责任”。

这个案例在探讨护理人员的合理注意义务方面也有非常典型的意义。经了解，患者住院期间自行外出，医方在发现后，及时通知家属并积极协助寻找。而本案中公安机关最终认定患者系失足落水，排除他杀。从医方的护理行为来看，履行了二级护理的临床规范和相应的义务，可以说医方护理人员已尽到了合理的注意义务。以同地域同级别的护理人员在护理行为中必须履行的义务为标准来看，本案例中护理人员的行为完全符合“当时的医疗水平”，尽管护理人员的的合理注意义务在法律层面是一种善良管理人义务也不应把防范不可预见的损害的发生归结为护理人员的注意义务的内容，如果该案发生在一所精神病院中，那么对于护理人员合理注意义务的内容也将随着实际情况的变化而发生改变。所以最终该案经医调委调解，医方不应承担责任，未给予赔偿，医患双方最终达成互相理解而结案。

应注意这个案例反映出更深层面的内容，经了解患者在走失当晚曾多次在楼道中徘徊，如果医疗机构和医务人员能够及时发现并与家属做好沟通，有可能避免这一悲剧的发生，尽管这种注意义务已经超过了护理人员的合理注意义务的范畴，但医疗机构和医务人员如果能够加强对患者的人文关怀，及时针对患者在院内的情绪变化和异常行为做好疏导和防范，相信医疗质量特别是护理质量一定能够不断提高。

4 小结

从前文的案例可以看出护理人员的合理注意义务并不是固定不变的内容，该项义务履行的要求和标准也受诸多因素影响，所以护理人员如何在实际工作中把履行注意义务落实到位，保护患者和护理人员安全。避免和减少纠纷发生，笔者有以下几点建议与护理界同仁共勉：①护理人员要重视学习与本职业相关的法律知识，增强回避风险意识和自我保护意识；②要能根据患者的病情及其特点安排好护理计划，充分预见可能发生的风险，并制定应对措施；③医疗机构要制定好医疗质量与安全管理的核心制度，加强监管，从实际工作中发现问题，有针对性的不断改进护理工作的质量；④护理质量是医疗质量的一个部分，医疗机构应该强加全方位的管理，实现医疗质量的整体提高；⑤加强医疗机构的人文化建设和医务人员的人文文化培养是实现护理质量不断提高的阶梯。

〔1〕艾尔肯.论医疗注意义务[J].法学杂志，2006，（6）：30-32.

〔2〕黄惠满，廖娸钧.护理人员注意义务之个案研究[J].护理杂志，2013,60（4）：76-84.

〔3〕胡忠国.论医务人员诊疗护理行为的注意义务[J].吉林医学，2004，25（4）：17-18.

〔4〕李栋.医务人员的合理注义务释疑[EB/OL].〔2011-08-09〕.http://www. hxyjw.com/guan li/peixun/1143090/.

（2014-08-19收稿，2014-08-28修回）

R192.6

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.006

1006-9143（2104）05-0392-03

董晋（1982-），男，政工师，副科长，本科