永久性心脏起搏器植入术后囊袋大量积液一例

林宪如 延荣强 王正忠 于忠祥 唐军卫

文献报道，起搏囊袋的远期并发症以感染居多[1]，而表现为单纯非感染性积液者则极为罕见。笔者发现1例永久性双腔起搏器植入患者于术后1年余出现大量囊袋积液，现报道如下。

患者女性，78岁，8年前因患右侧乳腺癌行手术治疗，术后给予短暂化疗并定期随访，病情稳定。1年半前因“病窦综合征”行永久性双腔起搏治疗，起搏器埋置于左侧胸大肌浅筋膜下。6个月前患者起搏囊袋处略有胀感并出现微微隆起，无疼痛感，遂未在意。其后起搏囊袋逐渐胀大并明显隆起，经予中药“芒硝”外敷5天后肿胀不消失，遂于5个月前来诊。患者无发热、寒战、乏力等全身不适症状。体检可见起搏囊袋明显隆起，触之有波动感，囊袋处无红、肿及触痛(图1)，右侧乳腺切除后可见胸壁局部疤痕组织。心电图示起搏器起搏、感知功能正常。实验室检查:血常规示轻度贫血(血红蛋白9.6 g/L)，白细胞计数及分类正常，C-反应蛋白及血沉正常；B超检查于起搏囊袋处可探及约8.1×5.0×7.5 mm无回声区，内见起搏器及导线回声(图2)；胸部CT可见起搏器植入部位明显隆起及高密度影(图3，白色箭头所指处)。初步诊断为囊袋血肿，继予芒硝外敷1周后不见好转，遂行穿刺抽液，抽出黄色乳状液体，其中一管穿刺液外观粉色系刺破囊袋壁小血管所致(图4)，抽出液无异味，总计140 ml；穿刺液送检，常规及生化检测结果示:外观淡黄色，混浊，镜检:WBC(＋＋＋＋)/HP，RBC 3～8/HP，结晶(－)/HP，真菌孢子(－)/HP，上皮细胞(－)/HP；总蛋白57.50 g/L，葡萄糖3.90 mmol/L，氯102.0 mmol/L，乳酸脱氢酶4202.03 u/L，腺苷脱氢酶149.02 u/L。穿刺液涂片可见大量中性粒细胞，未见脓细胞及恶性瘤细胞；穿刺液未发现抗酸杆菌，革兰染色未找到细菌，培养无细菌生长。其后分别于第7天及第35天2次重复穿刺，分别抽出液体50 ml和40 ml，外观及送检结果与第一次抽出液体大致相似，穿刺液培养均为阴性。抽液后于囊袋上方放置厚层无菌纱布并采用自制类似“乳罩状”加压装置行持续加压包扎，定期随访5个月，未再出现囊袋隆起，患者囊袋处亦无任何不适。

图1 起搏囊袋处明显肿胀、隆起

图2 起搏囊袋B型超声所见

图3 胸部CT可见起搏囊袋明显凸起(白色箭头所指处)

图4 起搏囊袋穿刺所抽出的黄色乳样液体，酷似乳糜液

讨论起搏器囊袋最常见的并发症为感染和血肿形成，前者可见于起搏治疗后的各个时期，而后者则以起搏术后围术期更为多见。起搏囊袋感染时，除囊袋部位出现肿胀外，局部皮肤可见典型的红、肿、热、痛等炎症特征，另外可有发热、白细胞增高等全身表现，显然，该病人的囊袋肿胀不符合上述特点，难以用囊袋感染来解释。图1中囊袋上方虽可见红色斑状皮疹，但亦并非感染征象，而是与此前芒硝外敷有关，停止芒硝外敷后红色皮疹很快消失。患者抽出液体为黄色液体，故也可排除囊袋血肿。患者在起搏治疗1年后何以出现如此之多的囊袋积液，其原因尚不明确，笔者认为可能系患者局部组织与起搏器表面相容性较差，逐渐导致起搏器周围组织受到刺激而液体渗出增加，而起搏器囊袋所形成的纤维膜则限制了液体的重吸收，久之在囊袋内形成大量积液，患者囊袋积液中含有大量白细胞，亦符合渗出液特点。部分患者起搏囊袋内出现反应性变化，亦可能与电极或起搏器放置的位置或形态以及囊袋的大小有关。此外，该患者因以往右侧乳腺癌根治术导致右胸淋巴引流系统完全破坏，其淋巴液回流主要经左侧淋巴引流系统，起搏器埋置于左侧胸大肌浅筋膜下，所穿刺抽出液体呈黄色乳样，酷似乳糜液，是否系术中导致胸导管损伤、以致组织间液引流障碍也未可知。起搏囊袋穿刺会增加日后感染的风险，宜谨慎使用。考虑到患者大量囊袋积液越来越多，且此前经芒硝外敷无明显吸收，给予穿刺抽液可减轻囊袋内压、促进液体吸收，同时亦可根据穿刺液进行特殊检查以尽早明确诊断、利于后续处理。笔者三次囊袋穿刺均在经严格消毒后的导管室内进行，也是为了尽可能避免穿刺所致继发性囊袋感染。在给患者抽取囊袋积液后局部采用持续加压包扎，随访5个月未见起搏囊袋再出现肿胀隆起。然而，本患者囊袋内发生积液或组织增生性改变的因素并未完全消除，仍应密切观察并延长随访时间，尤其要排除慢性囊袋感染的可能。