左侧股静脉入路行心房颤动射频消融的可行性研究

邸成业 万征 高鹏 林文华

临床工作中往往采用经右侧股静脉入路行心房颤动(简称房颤)射频消融，但有时股静脉的解剖位置存在变异，需在超声指引下穿刺[1]；或虽能穿刺成功，但同时贯穿股动脉，术后会形成动静脉瘘或假性动脉瘤[2]；房颤射频消融因术后需持续抗凝，动静脉瘘或假性动脉瘤愈合较慢，假性动脉瘤失血多时甚至危及患者生命[3－4]，基于此，笔者探讨经左侧股静脉入路行房颤射频消融的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年6月至2016年6月，在泰达国际心血管病医院心内科经导管射频消融治疗阵发性房颤的患者130例，入选本研究。男59例，年龄34～81(62.4±26.2)岁，女71例，年龄45～77(60.7±15.4)岁，病史1～15(7.26±6.35)年。所有入选者均符合射频消融治疗房颤适应证。排除标准:①心功能、肝功能、肾功能不良及凝血功能障碍不能耐受手术；②合并心肌梗死患者；③有活动性出血性疾病者；④血管入路困难者；⑤严重胸廓畸形。消融术前所有患者停用抗心律失常药物5个半衰期以上，签署知情同意书后接受电生理检查及射频消融治疗。

1.2 收集临床资料 所有患者入院后测量身高，体重，询问病史，行血常规，尿常规，便常规及血生化检查，行经胸超声心动图测量左房、左室大小及左室射血分数，食管超声检查明确有无左心耳血栓，肺静脉-左房CT造影三维重建明确肺静脉、左房的三维结构。

1.3 房间隔穿刺 分别经双侧股静脉穿刺房间隔一次，比较经双侧股静脉穿刺房间隔时穿刺针的塑形弯度，成功穿刺房间隔所需时间有无差别。

1.4 房颤射频消融 穿刺房间隔成功后送消融导管和肺静脉标测电极至左房，在CARTO3三维标测系统(Biosense Webster，EP Navigation System)指导下行房颤射频消融，按入路不同随机分为两组:经右侧股静脉送消融导管至左房，经左侧股静脉入路送肺静脉标测电极至左房(A组，n＝67)；经右侧股静脉送肺静脉标测电极至左房，经左侧股静脉送消融导管至左房(B组，n＝63)行房颤射频消融(图1)，观察两组患者X线总曝光时间，消融时间有无差别。

图1 经双侧股静脉入路行房颤射频消融

1.5 肺静脉电隔离成功标准 窦性心律或心房起搏时肺静脉内电位完全消失；电极在肺静脉内起搏夺获肌袖后不能向心房传导；肺静脉内虽可记录到肺静脉电位，但不能向心房内传导；观察30 min以上，肺静脉电位传导未恢复。

1.6 统计学处理 计量资料以±s表示，计数资料以例数和百分率(%)表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者临床资料的比较 两组临床资料的比较，无差别(表1)。

表1 两组患者临床资料和术中操作时间比较

2.2 房间隔穿刺的比较 经双侧股静脉穿刺房间隔时穿刺针的塑形弯度相同，成功穿刺房间隔所需时间无差别[(51.85±15.14)s vs(55.71±10.66)s，P＝0.097]。

2.3 射频消融 预设43°C、30～35 W，冷盐水灌注模式，温控消融导管(Navi Star，Biosense Webster)行肺静脉前庭消融，每点消融时间30～60 s或以记录的电位振幅下降50%为标准。两组患者X线总曝光时间[(3.27±1.13)min vs(3.58±0.92)min，P＝0.082]，消融时间[(57.90±12.23)min vs(54.81±9.18)min，P＝0.108]无差别，两组患者均未发生心包积液并发症。

3 讨论

股动脉、股静脉的走行:在腹股沟韧带水平，股动脉居中，位于腹股沟韧带中点深面，内侧为股静脉，向下延伸时股动脉逐渐位于股静脉的前方，且在腹股沟韧带下方约3～5 cm处的后外侧壁发出股深动脉，其先在股动脉的外侧，以后行于股动脉和股静脉的深面。两侧股动脉、股静脉的解剖走行基本相同。

穿刺相关的血管并发症是房颤导管消融最常见的并发症，而血肿最为常见。Cappato等[5]报道的8 745例房颤导管消融注册研究中血管并发症的发生率为:股动脉假性动脉瘤0.53%，动静脉瘘0.42%，主动脉夹层0.3%～l%，但该注册研究未提到皮下血肿的发生率。股静脉穿刺时经验丰富的术者可避免损伤大动脉、中小动脉，但是皮下微小动脉的损伤取决于患者血管解剖特点，与操作者经验几乎无关，无法避免。下肢外旋、外旋可以增加股静脉穿刺的成功率[6－7]；手法压迫腹股沟上方阻止静脉回流可使股静脉充盈更充分，也可增加股静脉穿刺成功率[8－9]。房颤射频消融术后需持续抗凝，是术后血肿发生率较其它介入操作明显增加的重要医源性因素，如果发生动静脉瘘或假性动脉瘤，愈合较慢，假性动脉瘤失血多时需要输血，严重者甚至危及患者生命，因此房颤患者正确的股静脉穿刺至关重要，预防血肿并发症应以提高穿刺水平为基础。

穿刺股静脉时如果穿刺位置过低，股动脉和股静脉为前后关系，穿刺针容易贯穿动脉再进入股静脉，鞘管扩张后如果压迫时间较短，动脉愈合欠佳，有发生动静脉瘘或假性动脉瘤可能；穿刺位置在腹股沟横纹以上时，有发生腹膜后血肿可能。有时患者股动脉、股静脉的解剖走行可能存在变异[10－11]，在腹股沟横纹处仍为前后关系，此时股静脉穿刺不易成功，或虽能成功穿刺，但为贯穿股动脉后再进入股静脉。此时可尝试换用左侧股静脉入路，避免穿刺损伤动脉导致术后发生动静脉瘘或假性动脉瘤(图1)。本研究结果显示，经双侧股静脉穿刺房间隔时穿刺针的塑形弯度相同，成功穿刺房间隔所需时间无差别。两组患者X线总曝光时间，射频消融时间无差别，两组患者均未发生心包积液、股动静脉瘘和假性动脉瘤等并发症。右侧股静脉穿刺失败时，换用左侧股静脉入路行房颤射频消融安全可行，可避免右侧股静脉穿刺不顺利发生动静脉瘘或假性动脉瘤等并发症的风险。