经食管超声心动图评估心房颤动患者环肺静脉隔离术后复发的临床研究

林明宽 刘 浩 张 华 张明哲 吉晓理▲

1.海南省三亚市人民医院心内科，海南三亚 572000；2.广西医科大学第一附属医院心内科，广西南宁 530021

心房颤动是临床常见的心律失常。研究[1]证实阵发性心房颤动的患者第1 次行射频消融术的成功率约60%，心房颤动患者行环肺静脉隔离术后的复发率为20%～60%。心房颤动复发的因素包括术后炎症因子、心房颤动触发机制消除不完全、自主神经功能紊乱、左心房与肺静脉之间的电传导重新恢复[2]。心房颤动患者射频消融术后PR 间期延长与心房颤动复发风险增加有关[3]。本研究经食管超声心动图对心房颤动患者环肺静脉隔离术后解剖的评价，为心房颤动射频消融术的指导提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年10 月～2016 年8 月海南省三亚市人民医院心内科诊治的心房颤动环肺静脉电隔离术后复发患者48 例。其中，男30 例，女18 例；年龄53～69 岁，平均（61.23±7.64）岁；阵发性心房颤动24 例，持续性心房颤动24 例；合并高血压病20 例，合并糖尿病18 例。排除标准：心脏瓣膜病；甲状腺功能亢进症；左心耳血栓；年龄＞75 岁患者。环肺静脉隔离术后3 个月内有快速房性心律失常包括房性心动过速、心房扑动、再发心房颤动定义为早期复发[4]。所有患者均签署知情同意书，取得患者及家属的理解及配合。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 手术方法

术中采用CARTO 标测构建左房及肺静脉的三维电解剖结构图后，利用CARTO-MERGE 术将三维电解剖图与左心房和肺静脉CT 扫描图像整合，然后在左、右肺静脉前庭行环形线性消融，消融部位在肺静脉开口外0.5～1.0 cm，直至肺静脉前庭和左心房完成电学隔离。

1.3 仪器与测量方法

采用Philips iE33 超声诊断仪，二维心脏探头S5-1，频率1.0～5.0 MHz，多平面经食管探头S7-3t，频率3.0～7.0 MHz。患者取左侧卧位，平静呼吸，连接同步心电图。探头深度距门齿30～35 cm，扫描扇面角度为0°～20°，向前弯曲并适当向左转动探头获得左肺静脉切面，显示左上肺静脉，推进探头并向后弯曲探头可显示左下肺静脉。扫描扇面角度为0°～20°，向右侧适当转动探头，可获得右肺静脉切面。旋转探头0°～180°范围内扫描左肺静脉与左心耳间嵴的图像（分别测量于左心耳与左肺静脉上缘、中部、下缘测量嵴部宽度）、左心房最大容积、左心房最小容积，见图1。所有指标连续测量3 个心动周期取平均值，由经验丰富的超声科医师完成。

图1 左上、左下、右上、右下肺静脉口、左肺静脉与左心耳间嵴的图像

1.4 观察指标

患者分别在术前1 周内、术后48 h 内、术后5 个月采用经食管超声检查测量左上肺静脉口直径、左下肺静脉口直径、右上肺静脉口直径、右下肺静脉口直径及左心房肺静脉嵴部宽度的变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不同时间段的随访数据采用配对t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 环肺静脉隔离术后复发患者肺静脉口直径变化

术后5 个月，左上、左下、右上、右下肺静脉口直径与术前1 周内、术后48 h 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术后48 h 左上、左下、右上、右下肺静脉口直径，左心房最大容积、最小容积与术前1 周内比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后5 个月左心房最大容积、最小容积与术前1 周内、术后48 h 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 环肺静脉隔离术后复发患者左肺静脉与左心耳间嵴宽度变化

术后48 h，左肺静脉与左心耳间嵴宽度与术前1 周内比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术后5 个月左肺静脉与左心耳间嵴宽度与术前1 周内比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后5 个月左肺静脉与左心耳间嵴宽度与术后48 h 比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表1 环肺静脉隔离术后复发患者肺静脉口直径变化（±s）

表1 环肺静脉隔离术后复发患者肺静脉口直径变化（±s）

注：与术前1 周内比较，*P ＜0.05；与术后48 h 比较，#P ＜0.05

表2 环肺静脉隔离术后复发患者左肺静脉与左心耳间嵴宽度变化（mm，±s）

表2 环肺静脉隔离术后复发患者左肺静脉与左心耳间嵴宽度变化（mm，±s）

注：与术前1 周内比较，*P ＜0.05；与术后48 h 比较，#P ＜0.05

3 讨论

刘昶权等[5]研究提示心房颤动射频消融术后的早期复发率约占29.20%，而晚期复发率约占32.74%。早期复发发生于射频消融术后3 个月内，晚期复发发生于术后1 年内，术后1 年的复发是极晚期[6]。研究[7]发现房颤射频消融术后48 h 内心房颤动复发率为43%，阵发性心房颤动患者早期复发率为39%。前期的研究[8]结果显示，心房颤动患者环肺静脉电隔离术后以早期复发率高。

早期复发的机制比较复杂，考虑与射频消融术后水肿、炎症、愈合相关[9]。Lellouche 等[10]研究发现，射频消融处的心房组织出现损伤、坏死会逐渐形成瘢痕组织，这些早期瘢痕组织的电生理很不稳定，有可能形成早期心房颤动复发的基质，并且随着瘢痕组织的形成，其电生理特性会逐渐趋于稳定，而心房颤动复发事件随之也会减少。亦有研究[11]显示左房-肺静脉传导恢复是早期复发的重要原因。右心房增大也与心房颤动消融术后远期复发有关[12]。心房颤动患者术前血浆NT-proBNP 及左房容积水平可能是影响导管射频消融术后复发的独立危险因素[13]。尿酸也可能是心房颤动复发的独立危险因子[14]。较大的左心耳容积是心房颤动射频消融术后复发的独立危险因素[15]。研究[16]提示心房颤动患者射频消融术前舒张功能状态与术后6 个月心房颤动复发有关。

Tops 等[17]研究二维超声检测阵发性心房颤动患者射频消融术后发现，术后维持窦性心律的患者的左房内径、左房容积比术前减少，而心房颤动复发的患者左房容积增大。Tsao 等[18]研究发现阵发性心房颤动患者射频消融术后，成功组显示肺静脉口面积减小，而复发组肺静脉口面积增大。本研究显示术后5 个月4 个肺静脉口直径与术前1 周内、术后48 h 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；手术前后左心房最大容积、最小容积差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究与国外研究不一致，肺静脉口及左房容积未出现增大，考虑以下原因：①在肺静脉前庭消融放电过程中，引起心内膜及肺静脉损伤，急性期表现为凝固性坏死，伴炎性浸润，随后瘢痕组织形成从而导致肺静脉口。②本研究随访时间过短，会影响试验结果的评估。研究[19]显示，心房颤动消融术后，肺静脉狭窄6 个月后才达到基本稳定。③入组心房颤动复发患者、测量方法以及心房颤动的类型少，可能导致统计学差异不显著。

左心耳嵴是一条起源于左上肺静脉口、终止于左上下肺静脉嵴的条形肌束，隔离左上肺静脉口和左心耳的作用，嵴部突向左心房腔内，导致消融导管难以贴靠。本研究结果显示：环肺静脉隔离术后48 h 左肺静脉与左心耳间嵴宽度与术前比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；环肺静脉隔离术后5 个月左肺静脉及左心耳间嵴宽度与术前比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术前1 周内比较，患者术后48 h 左心耳间嵴宽度明显增大，而术后5 个月未见明显变化。考虑：①消融术后水肿导致其增大。②心房颤动产生和维持机制未能破坏，心房颤动未终止，左肺静脉与左心耳间嵴宽度的结构未能逆转。姜其钧等[20]研究发现，左心耳与左侧肺静脉间嵴的宽度与术后早期的房性早搏有关。

本研究存在以下局限性：①样本量小，可能对结果产生一定影响。②随访时间过短，因为术后左房容积、肺静脉口面积至少需要6 个月才能达到稳定，随访过早会影响结果评估。

综上所述，心房颤动肺静脉隔离术后复发患者的肺静脉口、左房容积以及左肺静脉与左心耳间嵴宽度未出现增大。经食管超声能为临床医师消融心房颤动提供有一定价值的信息。