冷冻消融与射频消融对心肌损伤的对比研究

王振 蔡鑫 邹操 陈弹 薛枫 林佳 蒋彬 李勋 惠杰

心房颤动(简称房颤)是临床上比较常见的室上性快速心律失常之一。导管射频消融和冷冻球囊消融被认为是治疗房颤的介入治疗方法。但是，冷冻球囊消融和射频消融对心房组织均有不同程度的损伤，同时亦会产生炎症反应。笔者观察两种不同的手术方式对心肌的损伤程度和炎性反应以及其与复发的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年4月至2017年2月在本院心内科住院治疗的阵发性房颤患者102例。入选标准:入院前根据病史、心电图或者24 h动态心电图确诊为阵发性房颤。符合2016年ESC指南消融适应证[1]。随机选择不同的手术方式(部分按患者意愿自行选择)分为射频组和冷冻组。其中冷冻组有42例，男性27例(64.3%)，年龄(60.2±10.2)岁；射频组60例，男性40例(66.7%)，年龄(62.7±9.8)岁。排除标准:合并严重心脏瓣膜病、甲状腺功能异常、左室射血分数＜0.5、左房血栓以及存在抗凝禁忌证。所有患者术前均行经食管超声心动图排除左房血栓，行左房三维CT重建了解解剖结构。

1.2 方法

1.2.1 手术步骤 ①射频组:术中穿刺右侧颈内静脉或左侧股静脉置入冠状窦电极，穿刺右股静脉并穿刺房间隔，完成房间隔穿刺后行肺静脉造影，在EnSite Nav X/CARTO 3系统下重建左房三维构型。经专用冷盐水灌注导管头端电极放电，功率30～35 W，预设温度43℃，冷盐水流速为17 ml/min，行环肺静脉消融。消融终点为肺静脉电位消失或双向阻滞。②冷冻组:穿刺左侧股静脉，分别送入冠状窦电极和右室电极；穿刺右股静脉作为冷冻球囊导管入路。常规完成房间隔穿刺、肺静脉造影显示肺静脉开口及前庭后，经鞘送入28 mm冷冻球囊和8极环肺标测电极，依次对左上、左下、右上、右下肺静脉应用冷冻球囊冷冻前庭，每条肺静脉冷冻2～4次、温度－35～－55℃，每次冷冻时间180～240 s，肺静脉内电位均消失(或见自发电位与心房隔离)，达到肺静脉电隔离；在膈神经刺激下冷冻右肺静脉，判断有无膈神经麻痹。

1.2.2 观察指标 所有患者均于术前和术后3～4 h测定血清肌钙蛋白I(c TnI)和C反应蛋白(CRP)。

1.2.3 术后处理 ①术后1 h内复查心电图，出院前复查24 h动态心电图；②监测患者生命体征，询问是否出现心悸、胸闷、呼吸困难等相关症状；③股静脉穿刺部位加压包扎6～8 h，穿刺下肢制动，观察有无渗血、血肿；④术后口服抗凝药物华法林至少3个月，维持国际标准化比值(INR)在2～3之间；或服用达比加群酯110 mg每12 h 1次抗凝。

1.2.4 术后随访 ①第1次临床随访时间定在术后3周，随访包括心电图或24h动态心电图；②每1～2个月门诊随访心电图或动态心电图；③电话随访患者有无胸闷、心悸等不适，如有不适，门诊复查心电图。早期复发的定义为:术后3个月内被12导联心电图或者24 h动态心电图明确为房颤、心房扑动或房性心动过速持续时间超过30 s。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行分析数据。计量资料做非参数检验，符合正态分布的用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用T检验；不符合正态分布的用以中位数(M)和四分位数(Q1、Q3)表示，组间比较采用Mann-Whitney非参数检验或Wilcoxon检验。计数资料用百分率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher＇s精确检验。双侧P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组基本资料的比较 两组患者在年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史和糖尿病病史等均无明显差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组基本资料的比较

2.2 两组观察指标的比较 两组患者术后CRP和c TnI均升高，与术前相比，差异有显著性(P＜0.05)。术前c TnI和CRP均在正常范围[0～0.08 ng/m L和0～8 mg/L]。与射频组相比，冷冻组术后CRP和c TnI均显著升高(P＝0.033和P＝0.009)。见表2。

经过3个月的随访后，共复发31例(30.4%)，其中冷冻组15例(35.7%)，射频组16例(26.7%)，两组无明显差异(P＝0.328)。通过分析复发组与非复发组间CRP和c TnI水平，发现射频组术后CRP与早期复发存在关联(P＝0.037)，术后c TnI与早期复发无关；冷冻组，术后CRP和c TnI与术后早期复发均无关(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患者术前、术后CRP和c TnI的比较

表3 两组患者中复发与未复发者术后CRP和cTnI的比较

2.3 术后表现及并发症 射频组4例出现穿刺部位血肿，下肢超声排除股动静脉瘘，经过加压包扎等内科保守治疗后1周后消退好转。冷冻组2例出现胸部不适，行心电图、超声心动图等检查后排除心肌缺血及心包积液，术后24 h症状明显改善。

3 讨论

目前射频消融已经在临床上广泛应用于房颤的治疗，其原理主要是利用交流电产生的热量对心肌组织造成点状透壁性损伤，连续的点状透壁损伤形成一个环状损伤带，从而达到肺静脉隔离的目的[2]。然而射频消融易产生心脏压塞、血栓栓塞及肺静脉狭窄等相关并发症，且逐点消融操作复杂，耗时、学习曲线长，对术者的要求比较高，从而限制了该技术的普及推广。近年来，随着技术的进步，冷冻球囊导管成为治疗房颤的另一种方法。与传统的消融不同，其主要是通过液化氮蒸发吸收组织的大量热量，球囊内层的温度降至－80℃，利用这个超低温度使局部心肌组织坏死，达到隔离电信号的作用，从而治疗房颤。临床研究证实，射频消融和冷冻消融术后长期随访患者房颤复发率均＜50%，两种治疗手段在复发率上无差异[3－4]。相对于传统消融手术，具有操作简单、患者不适感少、学习曲线短、并发症少等优点[5]。

肌钙蛋白是心肌细胞内纤维上的一种调节蛋白，由肌钙蛋白T(c Tn T)、c TnI和肌钙蛋白C(c T-nC)组成。而c TnI在心肌细胞膜完整的状态下，无法穿过细胞膜进入外周血循环，只有当心肌细胞发生坏死时，c TnI通过破坏的细胞膜进入血液循环，因此c TnI更适用于对心肌坏死的诊断，其更能真实反应心肌细胞的损伤程度[6]。CRP是肝细胞产生的急性炎性因子，是反应体内炎症反应程度的敏感指标。相关研究表明，CRP在房颤的发生、发展过程中起到重要作用[7－8]。Negi等[9]甚至认为CRP有望做为CHADS2评分的补充，以此来评估房颤相关风险。

射频消融和冷冻消融均会导致心肌细胞坏死，产生炎症反应，从而引起循环血液心肌酶谱和炎性因子升高。Herrera等[10]的研究显示两种手术方法对心肌的损伤程度和炎症反应相似。而另外一些研究则表明，冷冻消融较射频消融对心肌的损伤程度更重[11]。本研究发现，无论射频组还是冷冻组，术后c TnI和CRP均显著升高，提示两种不同的手术方法均对心肌产生了不同程度的损伤和炎性反应，考虑其与消融导致的心肌损伤、修复有关。冷冻组术后c TnI和CRP水平均显著高于射频组，提示冷冻消融对心肌的损伤程度更大，考虑可能是因为冷冻球囊对肺静脉-心房连接处贴合更紧密，消融范围更大，损伤程度更彻底所致[12]。

房颤术后3个月内定义为空白期，在此期间出现快速房性心律失常称为早期复发[13]。早期复发的机制尚未清楚，有人认为左房-肺静脉传导恢复是早期复发的机制[14]，而另外有研究表明，炎症反应可能是早期复发的重要原因[15]。本研究发现射频组早期复发患者术后CRP水平显著高于未复发患者(P＜0.05)，提示CRP与术后早期复发存在关联。冷冻组未发现此效应，考虑可能是射频消融产生的病灶是以中心凝固性坏死，周围炎症浸润和出血为特征，坏死组织周围的炎症反应可导致纤维化，进一步使心肌损伤灶延伸，加重组织的损伤[16]。虽然冷冻球囊消融较射频消融对心肌的损伤程度大，但是其产生的瘢痕心内膜表面损伤小，细胞的整体结构保持相对完整，周围的纤维结缔组织损伤小[17]，以上可能是导致两组间存在差异的原因。