磁导航指导下阵发性与持续性心房颤动导管消融的比较

赵晓溪 李库林 郑杰 刘晓宇 张常莹 郁志明 杨向军 王如兴

心房颤动(简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一，不仅发病率高，而且致死致残率高，但治疗方法有限。目前导管消融已成为房颤治疗的首选方法之一，但导管消融治疗房颤存在手术难度大和并发症多等不足。磁导航指导下房颤导管消融是近年来开展的新技术，已有研究报道，与手动消融相比，磁导航指导下房颤导管消融具有疗效相似，但并发症及医患射线暴露少等优势[1－2]。笔者探讨磁导航指导下阵发性和持续性房颤导管消融的方法学、有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组 连续选取我院2012年10月至2017年2月连续收治入院的151例房颤患者，年龄[63.86±7.80(19～77)]岁，按房颤类型分为阵发性房颤组和持续性房颤组，其中阵发性房颤组102例，持续性房颤组49例。两组患者房颤导管消融前临床特征除左房内径和左房容积有差异外，其它特征均无差异，见表1。

表1 两组患者导管消融前临床基线特征的比较

1.2 阵发性房颤和持续性房颤的定义 阵发性房颤:①房颤发作后可自行转复窦性心律；②房颤发作后通过使用药物或电复律可转复窦性心律。持续性房颤:房颤发作后呈持续状态，且药物不能转复为窦性心律。

1.3 入选和排除标准 入选标准:①阵发性房颤和持续性房颤诊断符合1.2标准；② 至少一种抗心律失常治疗效果欠佳或药物无效；③有一项以上血栓形成的危险因素；④食管超声检查排除左房血栓存在。排除标准:①年龄＞80岁或＜18岁；②左房内径≥55 mm；③严重心功能不全，心功能分级IV级，左室射血分数≤0.40；④有抗凝禁忌证；⑤心脏超声检查发现左心耳和/或左房内有血栓；⑥合并严重疾病:如肺功能障碍、严重甲状腺功能亢进和肝肾功能不全等。所有患者消融前均签署知情同意书。

1.4 磁导航系统组成及左房建模、电生理检查和消融 按照本中心既往研究报道进行[3]，简言之，穿刺房间隔后分别行两侧肺静脉造影，通过Swartz鞘送入磁导航消融导管进入左房，磁导航磁头运行至导航位。术者在控制室行左房建模和消融。消融后采用Lasso电极或磁导航自带“牛眼图”软件系统确认肺静脉前庭隔离是否成功，必要时予以补点消融。阵发性房颤组仅行左右肺静脉前庭隔离术，持续性房颤组，除行左右肺静脉前庭隔离外，还行左房顶部和二尖瓣峡部线性消融(图1)，消融结束后如仍不恢复窦性，予以电复律。

1.5 术中观察和记录指标 术中观察和记录指标包括手术操作时间、建模和肺静脉前庭隔离时间、导管消融时间、医患X线暴露时间、手术相关并发症及肺静脉前庭隔离急性成功率等统计术中肝素用量。手术操作时间为从患者血管穿刺到手术结束拔除鞘管所用时间；建模和肺静脉隔离时间为从左房建模到两侧肺静脉隔离结束所用时间；消融时间为整个消融过程中的放电时间，由电生理记录仪中直接读取。

1.6 术后处理和随访 术后常规服用抗心律失常药物和抗凝药物2个月，使国际标准化比值维持在2～3。术后1年内，每月行门诊和电话随访，同时每2个月复查一次动态心电图，以了解患者的心律失常发生情况。

1.7 术后房颤复发率及随访1年的成功率 观察术后3、6、9和12个月的房颤复发率及随访1年的成功率。

1.8 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，计数资料以率或百分比表示，如计量资料呈偏态分布数据则以中位数表示。如两组计量资料数据呈正态分布且方差齐，则采用成组t检验，如两组计量资料数据呈偏态分布和/或方差不齐，则采用 Mann-WhitneyU检验；计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验法；以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组手术操作时间、从建模到肺静脉隔离时间、消融时间和X线暴露时间、鞘管使用情况、术中肝素用量及并发症的发生率均无差异，见表2。

图1 磁导航指导下阵发性房颤和持续性房颤导管消融图

表2 两组患者导管消融术中参数的比较

2.2 两组急性成功率、术后复发率比较 两组患者肺静脉前庭隔离急性成功率分别为98.04%(100/102)和97.96%(48/49)(P＝0.974)。术后1、3、6、9和12个月阵发性房颤组复发率11.80%(12/102)、16.70%(12/102)、19.60%(20/102)、27.50%(28/102)和29.40%(30/102)，持续性房颤复发率为18.40%(9/49)、20.50%(10/49)、32.70%(16/49)、38.80%(19/49)和42.90%(21/49)，尽管同期比较持续性房颤组比阵发性房颤组术后房颤复发率高，但无统计学差异(P均＞0.05)。随访1年，两组房颤消融成功率分别为70.6%(72/102)和57.1%(28/49)(P＝0.102)。

2.3 两组术后并发症 阵发性房颤组术后发生2例血胸，持续性房颤组术后发生1例腹股沟处血肿。血胸通过胸腔穿刺、闭式引流、补液和输血等对症处理后治愈，腹股沟处血肿通过加压包扎后吸收。

3 讨论

3.1 磁导航指导下房颤导管消融的有效性 本研究中术前两组患者的临床基线特征除左房内径和左房容积外，其余基本相同，尽管两组患者的消融术式不同，但两组患者的肺静脉隔离急性成功率、手术操作时间、建模和肺静脉隔离时间、消融时间、X线暴露时间及手术相关并发症等均无差异，尽管同期比较持续性房颤组术后房颤复发率比阵发性房颤组高，但无统计学差异，提示磁导航指导下阵发性房颤和持续性房颤导管消融均具有较高的有效性。其原因可能与磁导航消融导管具有如下优势有关:①磁导航消融导管稳定性较好:在磁场力的作用下磁导航消融导管与组织稳定贴靠不受呼吸和心律(率)变化的影响，从而确保实现有效消融[4]。Bhaskaran等[5]通过采用模拟心肌室壁运动装置观察普通消融导管和磁导航消融导管对心肌组织的损伤作用。结果发现在静止状态下普通消融导管和磁导航消融导管无论以不同角度与组织接触，对组织的损伤作用相同，但在运动状态下磁导航消融导管对组织的损伤作用比普通消融导管更明显。②磁导航导管可操作性较强:磁导航消融导管几乎可到达左房的所有部位，这与磁导航消融导管较为柔软，可多角度和多方向自由旋转和弯曲有关，从而进一步提高了环肺静脉前庭电隔离的成功率。③对持续性房颤动导管消融更有优势的可能原因:持续性房颤患者左房内径通常比阵发性房颤患者左房内径大，这样可有更多空间让磁导航消融导管前端三个磁铁全部进入左房，从而使消融导管顶端易于到达并充分与左右肺静脉前庭各部位接触以提高消融效率[6]。

3.2 磁导航指导下房颤导管消融的安全性 房颤导管消融可发生心脏穿孔、心包压塞、肺静脉狭窄、左房食道瘘、血栓栓塞和死亡等严重并发症。已有研究表明磁导航指导下的房颤导管消融可显著减少上述严重并发症的发生[7－8]。其原因可能如下:①心脏穿孔和心包填压:手动消融时术者常难以一直精确控制消融导管头端对组织的接触和压力的变化，而磁导航消融导管不仅自带压力监测，而且头端非常柔软，消融过程中即使患者的呼吸和心律(率)不停地变化，但消融导管对组织的接触和压力基本保持不变[9]，本研究中两组患者均未发生心脏穿孔和心包压塞并发症。国外研究报道表明即使使用Smart Touch压力消融导管，手术并发症发生率仍高达2.3%～4%，而磁导航消融导管手术并发症发生率仅为0.03%[10]。② 肺静脉狭窄:已有研究报道房颤导管消融肺静脉狭窄的发生率较高，为3%～8%，而磁导航指导下房颤导管消融不易发生该并发症的原因是磁导航指导下的房颤导管消融可将术前肺静脉造影图像整合到磁导航系统，这样术者在消融时可实时观察消融导管头端在左房或肺静脉内的具体位置，从而避免消融导管在肺静脉内放电，造成肺静脉狭窄的发生。本研究两组患者均未发生肺静脉狭窄并发症。③穿刺处出血血肿:由于术者术中穿刺不良和/或术后压迫不佳，穿刺处出血血肿是房颤导管消融常见的并发症。本研究中2例患者出血是由于锁骨下静脉穿刺时累及或误穿动脉所致术后胸腔出血，腹股沟血肿仅发生1例。其原因可能是由于，手动消融时需行两次房间隔穿刺，并在右股静脉内置入两根鞘管，且在消融过程中需要反复移动鞘管，这样对股静脉损伤可能相对较大，消融结束拔除鞘管即使加压包扎，有时也可能难以迅速止血，从而易于形成血肿，如穿刺过程中误穿股动脉，则更难以止血；而磁导航指导下的房颤导管消融则只需穿刺右股静脉一次并仅置入一根鞘管，且在整个消融过程中鞘管固定在磁导航的推进器上，始终与股静脉保持相对静止，无上下运动，这样由于在消融过程中鞘管不需要反复移动，对股静脉产生的损伤作用则较小，术后拔除鞘管后只需轻轻压迫，即可予以迅速止血，从而减少了出血和血肿发生率。