慢性胰腺炎并发胰腺假性囊肿及脾动脉假性动脉瘤1例及文献复习

韩家伟 欧阳柳 田霞 王欢 时霄寒 郭世伟 金钢

1海军军医大学第一附属医院肝胆胰脾外科，上海 200433；2海军军医大学第一附属医院放射诊断科，上海 200433

【提要】 CP的并发症以胰腺假性囊肿较为常见，而并发脾动脉假性动脉瘤则相对少见。患者大多无症状，部分可表现为腹胀、隐痛等不适。脾动脉假性动脉瘤一旦破裂，可能会引起致命性大出血甚至休克、死亡。因此，积极预防、早期诊断并妥善处理脾动脉假性动脉瘤至关重要。本研究报道1例CP并发胰腺假性囊肿及脾动脉假性动脉瘤患者，并回顾相关文献，以期为临床实践提供参考。

CP的常见并发症为胰周假性囊肿，而假性动脉瘤发生率较低，两者同时出现的概率更罕见。由于脾动脉紧贴胰腺上缘，胰源性假性动脉瘤中脾动脉假性动脉瘤的发病率最高，其次是胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉和肝总动脉等[1]。此外，文献报道，假性动脉瘤的发生与高血压、肝硬化、门静脉高压症、肝移植、多次妊娠、严重外伤或激烈碰撞等有关[2-3]。近年来，腔内治疗和穿刺操作的增加、胰腺手术过程中不恰当的缝合及能量器械的副损伤等医源性因素也增加了假性动脉瘤的发生率。本研究报道1例CP并发胰腺假性囊肿及脾动脉假性动脉瘤患者，并回顾相关文献，以期为临床实践提供参考。

一、病例资料

患者男，42岁。因“进食后腹胀伴腹痛3年余，加重1月”就诊于海军军医大学第一附属医院。3年前因“进食后腹胀伴腹痛”在本院行超声胃镜，见胰体部1.8 cm×2.2 cm囊性病变，包膜完整无分割，内见约0.3 cm的高回声结节，胰尾无扩张，考虑胰腺假性囊肿；腹部CT平扫+增强示胰体部略饱满，内见椭圆形低密度灶(图1A)，增强后囊壁强化(图1B)，假性囊肿可能；MRI示病灶T1WI呈低信号(图1C)，T2WI呈高信号(图1D)。患者无恶心呕吐，无发热寒颤，无皮肤巩膜黄染。既往有冠心病、高血压病史5年。体检：脐上偏左扪及一大小约2 cm×2 cm包块，质韧，有搏动，未闻及血管杂音。CT平扫见胰体部一类椭圆形低密度影，脾动脉远端一类圆形稍高密度影(图2A)，增强动脉期见低密度影病灶的囊壁环形强化，稍高密度影病灶内一结节状强化灶(图2B)。MRI示稍高密度影病灶T1WI呈等高信号，内可见结节状高信号(图3A)，T2WI呈等高信号，内可见结节状低信号(图3B)，DWI呈不均匀高信号(图3C)，增强后壁可见强化(图3D)，考虑胰腺炎，胰体假性囊肿可能；胰尾部病灶伴出血，实性假乳头状肿瘤可能。胰腺动脉CT增强造影见胰体部椭圆形低密度影伴囊壁强化，胰尾部团片状稍低密度影伴脾动脉远端小凸起，经血管三维重建后的虚拟现实图可见小凸起处为脾动脉假性动脉瘤破口(图4)，考虑CP，胰体假性囊肿形成，假性囊肿外侧小胰腺癌可能。完善检查后择期行开腹胰体尾切除+脾切除术。术中见胰体部囊性团块、包膜完整，脾动脉瘤破裂入胰尾部形成假性动脉瘤且瘤体机化，未见肿瘤。切除胰尾部假性动脉瘤机化后形成的血栓，约4.8 cm×3 cm×2 cm(图5)。切除标本病理学检查示(胰体尾)慢性纤维化性胰腺炎合并慢性出血坏死性胰腺炎伴假性囊肿形成，脾动脉假性动脉瘤，脾脏呈慢性淤血性改变。患者术后恢复良好，术后第7天治愈出院。术后电话随访，一般情况良好，无不适主诉。

二、文献复习

以“慢性胰腺炎”、“胰腺假性囊肿”和“假性动脉瘤”作为检索词，在万方数据库、中国知网数据库进行检索，同时以“chronic pancreatitis”、“pancreatic pseudocysts”和“pseudoaneurysms”作为关键词在PubMed中进行检索，剔除重复及临床资料不详病例，最后检索到相关文献9篇9例，加上本组1例共计10例。

三、结果

10例患者中男性8例，女性2例，年龄2～79岁，均有CP病史，病程2月～7年不等。有2例接受手术治疗，6例接受介入栓塞治疗，1例接受介入+手术治疗，1例因病情凶险未来得及行介入或手术。10例中2例死亡，8例治愈(表1)。

注：→为胰腺假性囊肿，↑为假性脾动脉瘤图1 患者3年前的CT平扫(1A)+增强(1B)图和MRI的T1WI(1C)、T2WI图(1D) 图2 患者入院后的CT平扫(2A)+增强动脉期图(2B)

图3 假性脾动脉瘤的MRI T1WI(3A)、T2WI(3B)、DWI(3C)和增强图(3D)

图4 胰腺动脉CT增强造影图(4A)及三维重建图(4B，↑为脾动脉破口) 图5 切除标本大体所见(↑为血栓)

表1 10例慢性胰腺炎并发假性囊肿及假性动脉瘤患者临床特征

讨论脾动脉假性动脉瘤患者一般无特征性临床表现，病程长短不一，多数是在体检、手术或尸检中发现。患者多表现为左上腹部隐痛不适，部分患者以呕血、黑便等消化道出血为首发症状，极少数患者可以发现搏动性脾动脉瘤。文献报道，胰腺炎并发假性动脉瘤的发生率为3.5%～10%，男性常见，发病高峰年龄为56～57岁[13]。假性动脉瘤可直接破裂进入消化道、腹腔、腹膜后、甚至胰管内，或通过假性囊肿间接破裂[14]。国外有文献报道，假性动脉瘤的大小与破裂风险之间无明确关系[15]。如果时间允许，患者无出血迹象或病情稳定，必须进行适当的评估[11]。评估这类患者的最好方法是增强CT检查，它可以显示假性动脉瘤的位置、大小、与周围其他脏器的关系，并可以判断所涉及的动脉分支[16]。假性动脉瘤一旦破裂，将带来巨大风险，若未经过有效治疗，总体病死率高达90%～100%[17]。瘤体所在部位不同，并发症严重程度也不同，越靠近大动脉，破裂出血的病死率越高。有文献根据以下3个指标对胰周假性动脉瘤进行分类：(1)形成假性动脉瘤的起始动脉类型；(2)假性动脉瘤是否与消化道相通；(3)假性动脉瘤是否与外漏的胰液接触[18]。起始动脉类型分3种：Ⅰ型，假性动脉瘤起源于小动脉，与Ⅱ型或Ⅲ型动脉的起始点至少相距5 mm；Ⅱ型，假性动脉瘤起源于大动脉，可在不影响生理的情况下被切除(如脾动脉和胃十二指肠动脉)；Ⅲ型，假性动脉瘤起源于大动脉，如果没有对患者造成严重后果，则不需将其切除(如肠系膜上动脉或肝固有动脉)。与胃肠道是否交通分2型：A型，与胃肠道不相通；B型，与胃肠道相交通。假性动脉瘤周围是否有漏出的胰液分2型：1型，无胰液漏出；2型，有胰液漏出。按照该系统分类，本例患者为Ⅱ-B-2型。

脾动脉假性动脉瘤与动脉瘤鉴别诊断较为困难。假性动脉瘤多有慢性炎症、外伤或手术史，但两者最有效的鉴别方式是血管造影。脾动脉瘤具有完整的动脉血管的外膜、中膜弹力纤维和内膜3层血管结构，血管造影表现为球状凸出。而假性动脉瘤则是由于血管受到损伤而破裂引起，无完整的3层血管结构，故无完整的球状凸出。此外，脾动脉假性动脉瘤与实性假乳头状肿瘤(solid pseudopopillary tumor, SPT)也时常混淆。本例患者的脾动脉假性动脉瘤破入胰腺体尾部，术前的影像学检查表现为瘤体机化形成血栓，且压迫胰尾，与SPT表现相似。但是 SPT好发于青年女性，增强CT图像表现多为囊实性肿块，边缘有完整光滑的包膜，增强后轻中度延迟强化，可伴有出血及钙化。假性动脉瘤的机化血栓的CT值为40～60 HU。本例患者的增强CT见脾动脉靠近瘤体的部位有一破口，表明血液由此处流入胰体尾部，并机化形成血栓。目前，影像学检查为脾动脉假性动脉瘤的主要确诊手段，包括彩色多普勒超声、CT、MRI和数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)等，其中增强CT和DSA检查最重要，可用于指导手术方案的选择与实施[11]；MRI可较好地分辨软组织，且能反映血管功能。随着影像检查技术的进步，越来越多的无症状脾动脉瘤患者得到了早期诊断和治疗。

本例患者因CP引起反复腹痛3年，其演变过程可能为炎症或胰液中的胰蛋白酶和胰弹性蛋白酶等引起胰体尾部假性囊肿，进而消化、侵蚀脾动脉致其破损，血液通过破损处进入周围组织并形成血肿。巧合的是，破口位于胰尾部，空间较小，血液被纤维组织包裹后机化。虽然外渗的各种消化酶具有持续侵袭性，而部分纤维组织也处于不断的消化与增生过程，故最终达到相对稳定状态[4]。本例患者先后出现假性囊肿和假性动脉瘤，具有典型的影像学表现及临床意义。对比2017年和2020年增强CT检查结果发现，在3年时间内，胰体尾部的假性囊肿逐渐增大，且随着时间推移，发生了胰尾部的假性动脉瘤。通过前后影像资料的对比，可以更直观地了解到疾病的演变。从假性囊肿到假性动脉瘤，说明在3年期间，慢性炎性因素一直存在，从而增加了假性动脉瘤与胰腺肿瘤鉴别诊断的难度。因本例患者还存在胰体尾部的假性囊肿，故选择外科手术治疗，不仅切除了胰体尾部的假性囊肿，还切除了胰尾的假性动脉瘤，获得了明确的病理诊断。

在临床工作中，当瘤体<2 cm或处于较小的终末分支血管、被周围组织包裹局限，且患者基础情况稳定无进一步治疗意愿时，可以行对症支持等非手术治疗。随着介入技术的突飞猛进，弹簧圈栓塞术是一种较为常用的微创治疗方法，尤其是当患者血流动力学不稳定、基础疾病较多或者身体状况较差不能耐受手术时，微创介入治疗是首选方法[19]。血管内微创手术相关并发症主要有两种：线圈移位和支架内再狭窄，其中支架再狭窄多发生在术后6个月内[20]。其他微创手术相关并发症有脾梗死和脾脓肿，脾梗死发生率在8%左右[21]。此外，微创方法治疗也有复发的情况，文献报道假性动脉瘤复发占12%左右[22]。外科手术是较为彻底的方法，结扎脾动、静脉，脾切除联合或不联合部分胰腺切除术是常用的治疗术式[23]。当微创治疗失败或者出现其他严重并发症如假性动脉瘤破裂大出血等，手术可以更彻底更安全地为患者解除痛苦。当患者合并其他疾病，如胰腺假性囊肿或假性动脉瘤距离脾门过近时，单纯的微创治疗难以彻底解决问题，此时外科手术是理想的治疗手段。因此，在部分CP引起的复杂的假性囊肿或假性动脉瘤患者中，外科治疗仍然是其最佳手段。但在实际临床工作中，具体采用何种方式、是否需要联合多种治疗方式，则要视患者具体情况而定。

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