经皮肾镜碎石取石术后发热的原因分析及护理

赖利春 吴 秋 梅文颍 毛建华

（粤北第二人民医院，广东韶关512028）

经皮肾镜碎石取石术后发热的原因分析及护理

赖利春 吴 秋 梅文颍 毛建华

（粤北第二人民医院，广东韶关512028）

目的：探讨经皮肾镜碎石取石术（PCNL）后发热的原因，并总结其相应的护理措施。方法：对27.例PCNL术后发热患者的发热病因进行分析，并给予相应的处理措施。结果：27例患者经疏通导尿管，心理护理，，发热护理等措施，平均发热时间为5天，均好转出院。结论：PCNL术后严密观察，及时了解引起患者发热的原因，并进行针对性的护理措施，有利于减少并发症发生，促进患者的康复，也是保证手术成功的关键。

经皮肾镜碎石取石术；发热；护理

随着微创腔镜技术的发展，经皮肾镜取石术(percutancous nephrolithotomy，PCNL)已成为治疗肾内和输尿管上段结石的首选方法。PCNL术后并发症以术后发热最为常见[1]。我院于2009年8月至2013年8月对98例泌尿系结石患者实施PCNL术，27例患者术后出现发热。我们就发热原因进行了分析，并总结其相应的护理措施，取得了较好的效果。现报告如下。

1 临床资料

本组27例患者中，男15例，女12例。年龄21～68岁。术前均行泌尿系统B超、静脉肾盂造影(KUB+IVP)等辅助检查，诊断为肾结石、输尿管上段结石。其中，单纯肾结石11例，单纯输尿管上段结石9例，肾结石合并输尿管上段结石7例；曾行体外震波碎石8例，行肾实质切开取石6例，行输尿管上段切开取石4例；术前伴发热5例，体温37.5～39℃，经尿细菌培养+药敏试验，应用敏感抗生素，体温恢复正常后行PCNL术。本组患者均于硬膜外麻醉下行PCNL术，术后体温在38.5℃以下患者16例，经积极治疗和精心护理后体温恢复正常，平均发热时间为2.5 d，术后8～10 d出院；体温在38.5℃以上患者11例，通过解除引流不畅等原因，应用敏感抗生素等治疗和护理措施，体温正常，平均发热时间为5 d，无感染性休克的病例发生，术后11～14 d出院。

2 手术方法

本组患者均采用硬膜外麻醉，麻醉满意后，首先取截石位，经膀胱镜向患侧输尿管内插入输尿管导管，将导管固定在导尿管上，再改俯卧位。选择腋后线到肩胛线之间肋缘下或第11肋间隙为穿刺点，在C形臂X线机或B超引导下，用18G肾盂穿刺针穿刺，进入肾盂或肾盏后，拔除针芯，可见尿液流出。通过穿刺针鞘放入导丝，沿导丝用扩张器进行扩张，由Fr8开始，逐渐扩张，每次增加2号，扩张至Fr14～Fr18即可，经操作鞘放入相应型号的肾镜，使用气压弹道碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。根据术前造影显示的肾盏情况，详细检查各肾盏如无结石残留，经操作鞘放入比操作鞘小2号的肾造瘘管，缝合固定。

3 发热原因分析

3.1 尿路感染手术前感染未完全控制。本组5例患者术前即存在泌尿系感染，虽经应用敏感抗生素，但术中穿刺尿液培养革兰氏阴性杆菌阳性；或存在隐性感染，如感染性结石，碎石过程中可能释放细菌[2]。

3.2 尿路梗阻与术前患者上尿路结石的梗阻状态有关。结石表面附着有细菌，当尿液引流不畅时，细菌在肾盂内大量繁殖。本组12例患者输尿管上段结石梗阻严重。无梗阻的较大的肾盂结石行ESWL治疗后，也能形成急性输尿管梗阻，导致尿液引流不畅，有利于细菌繁殖。本组16例患者曾行ESWL，本次PCNL术后10例患者出现发热。

3.3 手术因素结石是细菌的软载体，肾盂壁没有损伤时对细菌有一定的抵抗力，PCNL术时，由于穿刺和碎石等操作，使肾盂壁的正常结构遭到破坏，细菌或毒素容易进入血液，引起术后发热[3]。

3.4 肾盂内压力因素灌注液吸收程度与灌注液总量、手术时间、灌注流速及肾盂内压力密切相关[4]。灌注泵灌注液体总量增加，细菌及内毒素随灌注液逆行进入血液，导致术后发热概率增加。当灌注量＞10 L或手术超过30min或流速大于200 mL/min时，吸收更加明显。总手术时间过长、肾盂内高压(≥30mmHg)累计时间＞50 s可能会引起术后发热、菌血症，甚至是感染性休克[5]。本组17例发热患者手术时间超过2 h，灌注量＞10 L，占17.3%(17/98)。由此可见，手术持续时间越长，灌注量就越多，发热率就越高。

3.5 引流管因素术后引流不畅，如碎石、血凝块堵塞肾造瘘管和输尿管引起梗阻，肾造瘘管或双J管本身移位引起梗阻，膀胱痉挛引起尿液返流等。

3.6 其它因素手术时肾穿刺导致尿液外渗到肾周或腹腔，如肾周血肿或腹腔积液导致细菌性感染等因素，也可引起术后发热。

4 护理

4.1 心理护理本组27例发热患者17例主诉全身酸痛、乏力、精神欠佳，患者及家属对术后康复存在顾虑。针对患者及家属的心理，一方面做好各项治疗、护理工作，及时向患者告知发热的原因，以消除患者焦急、紧张心理，另一方面说明PCNL术后虽有发生感染的危险，但多数患者经过抗炎、对症支持治疗后都能逐渐恢复，使其树立信心，减轻紧张情绪。经过耐心的心理护理，本组患者均积极配合治疗和护理。

4.2 发热的护理本组11例患者体温超过38.5℃。遵医嘱给予监测体温、温水擦浴、冰袋降温等措施。本组8例患者体温39～39.5℃，遵医嘱给予药物及小剂量激素，如地塞米松10mg静脉注射，密切观察用药后情况。降温30min后，复测体温，体温均在37.5℃以下，患者未诉其他不适。

4.3 发热的预防本组11例患者术前中段尿培养革兰氏阴性菌阳性。8例肾积水患者，结合患者的病情，给予逆行插管或肾穿刺引流，2例为脓尿，行肾盂尿培养及药物敏感试验，留置肾造瘘管充分引流，选择敏感抗生素积极治疗，待炎症完全控制后再行PCNL术。术中严格执行无菌操作，减少手术时间和手术损伤，肾穿刺引出的尿液浑浊时，进行尿菌培养+药敏试验，并在术后针对性的抗感染治疗。

4.4 尿管及肾造瘘管的护理PCNL术后密切观察肾造瘘引流液的颜色、性质、量的变化，并做好记录。术后1～3 d引流液可以是淡红色，但引流液是血性液体，尤其有明显出血时，可以夹管止血[6]。肾造瘘引流袋低于肾脏的位置，尿袋低于耻骨联合的位置，及时倾倒引流液，不超过引流袋的2/3，防止引流液返流。定时向远端挤压肾造瘘管和尿管，防止血凝块、碎石堵塞管腔，必要时用无菌注射器抽吸生理盐水低压冲洗管腔，以保证尿液的引流通畅和碎石的排出。本组9例患者由于多次行肾穿刺，术后出血量较大，血凝块堵塞造瘘管引起的发热，通畅引流后，体温在术后3～4d降至正常。

4.5 穿刺伤口的护理严密观察造瘘周围敷料情况，及时更换潮湿的敷料，保持伤口敷料干燥，以防潮湿的敷料滋生细菌，导致伤口感染发热，并影响穿刺伤口的愈合。本组3例患者穿刺伤口感染引起发热，经积极抗感染、清洗引流伤口后，体温恢复正常。

5 小结

发热是PCNL术后常见并发症，控制术前感染，严格控制手术时间、灌注液量、灌注速度及肾盂内压力，可以减少患者术后发生发热、感染的机会。同时，及时了解引起患者发热的原因，并采取针对性的护理措施，有利于减少发热等并发症的发生，促进患者的康复，也是保证手术成功的关键。

〔1〕张赘，朴奇彦，王永刚,等.经皮肾镜取石术后发热相关因素分析[J].临床泌尿外科杂志，2011,26(4)：290.

〔2〕Abrahams HM，Stoller ML.Infection and urinary stones[J].Curr Opin Urol，2003，13(1)：63-67.

〔3〕苏依莱.微创经皮肾镜取石术后发热的因素分析与护理进展[J].中国临床护理，2011,3(6)：540.

〔4〕钟文，曾国华，杨后猛，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2008，29(10)：668-671.

〔5〕杨贞，苏依莱.微创经皮肾镜取石术后发热的相关因素及护理[J].护士进修杂志，2012，27（6）：537.

〔7〕安瑞华，甘秀国.经皮肾镜取石术的有关问题[J].中华泌尿外科杂志，2010，31(8)：509-510.

（2014-05-08收稿，2014-07-28修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.009

1006-9143（2104）05-0399-02

赖利春（1978-），女，主管护师，本科