个体指导联合小组活动应用于社区压力性尿失禁女性患者的效果观察

杨子樱，郝 岩，赵 红

（1.北京大学人民医院 护理部，北京 100044；2.北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京 100078；3.北京协和医学院 护理学院，北京100144）

压力性尿失禁 （stress urinary incontinence,SUI）指腹压增加时发生尿液不自主流出的状态，我国20岁以上女性尿失禁患病率为30.24%～30.56%，其中压力性尿失禁占61.2%，中老年女性发病率最高，在对女性尿失禁实施治疗时，应加强对该人群的干预[1]。盆底肌肉锻炼作为压力性尿失禁最常用的保守治疗方法[2]，常同生活方式干预、行为疗法等其他非手术疗法联合使用以达到更好的治疗效果[3-4]。国外研究者[5]采用小组方式对尿失禁患者进行以盆底肌肉锻炼为主的干预，证实与个体指导相比，小组活动可以产生相同或更好的效果。Hay等[3]指出，在采用不同方法训练尿失禁女性进行盆底肌肉锻炼时，接受个体指导的同时再参加小组活动的患者尿失禁改善程度更大。国内对社区压力性尿失禁的干预仍处于起步阶段，其诊治目前多局限于三级医院，医疗资源无法得到有效配置和充分利用。因此研究者在北京市某社区，分别采用个体指导和个体指导联合小组活动的方式为压力性尿失禁女性患者进行以盆底肌肉锻炼为主的生活行为干预，并比较2种干预方法的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，对2012年3—12月在北京市某社区卫生服务中心就诊的45～70岁成年女性，发放国际尿失禁咨询委员会尿失禁症状简明问卷（Short Form of International Consultation on Incontinence Questionnaire，ICIQ-SF）[6]，筛选出有尿失禁症状的女性62例。纳入标准：女性,年龄45～70岁，有性生活史，ICIQ-SF评分符合尿失禁标准，经研究者说明后自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：妊娠者，产后3个月以内者，盆腔术后3个月以内者，2周内发生过尿路感染或生殖道急性感染者。由于研究对象多来自于同一社区，为避免其所接受指导信息在两组间产生影响，按照纳入时间顺序分组,2012年3—7月纳入的31例为对照组，2012年8—12月纳入的31例为观察组。

至研究结束共失访15例，失访率为24%，失访人员与未失访人员的一般人口学资料比较差异无统计学意义。失访人员中的对照组（9例）和观察组（6例）一般人口学资料比较差异无统计学意义。47例研究对象资料收集完全，对照组23例，观察组24例。年龄 45～69（56.28±7.90）岁；家庭月收入：＜3 000 元 11%,≥3 000～＜5 000元 46%，≥5 000～＜8 000 元 28%，≥8 000元15%；文化程度：高中或中专46%，小学及以下6%，初中和大学及以上各24%；体质量指数16.88～32.05；孕次（2.38±1.19）次，产次（1.36±0.67）次；咳嗽漏尿史 0.2～20（6.28±5.17）年；ICIQ-SF 得分（11.47±3.63）分；合并症：高血压28%，糖尿病17%，支气管炎11%；吸烟者9%。两组患者年龄、家庭月收入、文化程度、体质量指数、孕次、产次、咳嗽漏尿史、ICIQ-SF得分、合并症等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组 患者接受个体指导联合小组活动，干预时间为12周。

1.2.1.1 个体指导 患者接受一对一指导，首次指导于患者入选后第5天在某三级甲等医院门诊盆底肌康复室免费进行盆底肌力检测，并指导其盆底肌锻炼：（1）首先由研究者使用妇科泌尿系统生物反馈治疗仪 （法国METRASOL公司生产，型号：STIMOGYN BIO 2001）检测患者的Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌力[7]。检查时被检查者平躺、膝盖弯曲、双腿张开，将探头放置在患者的阴道内，根据生物反馈的预设节律嘱患者收缩和放松盆底肌肉。指导患者正确的盆底肌锻炼方法，嘱患者每天自行锻炼，3次/d，20 min/次，每次收缩持续 3～5 s，放松 3～5 s。 （2）采用仪器内置压力性尿失禁标准处方程序，给予20 min阴道内探头电刺激治疗。（3）给患者发放由曹琳琳[7]编写的尿失禁健康教育手册，内容包括，①压力性尿失禁的病因、危险因素；②盆底肌锻炼的方法、注意事项；③饮食及运动指导；④患者自我监测技能。向患者详细讲解尿失禁健康教育手册的内容并指导患者手册的使用方法。（4）指导患者进行自我监测，内容包括，①建议每天饮水量在1 800～2 400 mL。饮水的时间尽量控制在日间，为减少夜尿，18：00以后减少饮水；②减少咖啡因的摄入量，让患者认识到咖啡因的摄入与尿失禁的关系、介绍含咖啡因和不含咖啡因的饮料，建议用不含咖啡因的饮料代替含咖啡因的饮料；③快速盆底肌肉收缩，当患者咳嗽或者打喷嚏之前，进行2～3次快速的盆底肌肉收缩，减轻咳嗽或者打喷嚏引起的漏尿；④尿频管理，尿频的患者建议每4 h排1次尿。在外出前、睡前或晨起进行预防性排尿；⑤便秘管理，摄入足够液体、多食粗纤维食物。（5）指导患者记录盆底肌锻炼日记，内容包括每天盆底肌锻炼的次数和每次锻炼的持续时间，指导患者在日常生活中准确记录盆底肌锻炼的时间。

第2次和第3次使用妇科泌尿系统生物反馈治疗仪辅助盆底肌锻炼，分别在患者入组第7周和第12周时在医院盆底肌康复室免费进行盆底肌力检测及20 min的电刺激治疗，检查患者是否真正掌握了盆底肌锻炼，评价患者日常进行盆底肌锻炼的效果。研究者每周1次通过短信或电话的方式督促患者进行盆底肌锻炼。

1.2.1.2 小组活动 患者参加3次小组活动,每纳入8例即组成1个小组，每次小组活动时间为90 min,小组活动的时间及内容见表1。

表1 小组活动的时间和内容

1.2.2 对照组 患者按上述方法接受一对一个体指导。

1.3 观察指标 观察指标的项目及其测量工具包括：（1）盆底肌锻炼依从性，通过检查盆底肌锻炼日记、面对面或电话询问，每天盆底肌肉锻炼的平均时间≥30 min者为锻炼依从性好；＜30 min者为依从性不好[7]。（2）盆底肌力测量，本研究中应用妇科泌尿系统电刺激生物反馈治疗仪检测患者的Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌力[7]。（3）1 h尿垫试验，根据1 h尿垫试验漏尿量，客观判断患者尿失禁的严重程度。本研究采用国际尿控协会推荐的方案[8]。（4）尿失禁患者生活质量，在本研究采用中文版尿失禁生活质量量表（Incontinence Quality of Life Scale，I-QOL）[7]。 量表分为行为限制、心理影响、社会障碍3个维度，共22个条目，采用Likert 5级评分法，总分经过公式转换结果范围为 0～100 分[7]。Cronbach’s α 信度系数为 0.93。

1.4 资料收集方法 研究者向患者说明研究的目的、内容，取得患者的同意，与患者签署知情同意书。向患者发放问卷，包括一般资料调查表、中文版尿失禁生活质量量表；行1 h尿垫试验；在盆底肌康复室进行第1次生物反馈辅助盆底肌锻炼治疗前，用治疗仪测量患者的盆底肌力。干预第7、第12周时，研究者在盆底肌康复室对患者进行第2、第3次评价，包括生活质量量表评分、行1 h尿垫试验、测量盆底肌力并记录结果，收集患者的盆底肌锻炼日记。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0录入数据并分析，计量资料采用（±S）表示，计数资料采用率表示，对于符合正态分布的资料，进行两独立样本t检验；不同时点1 h尿垫试验漏尿量属于非正态分布资料，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验，组内不同时点比较采用Friedman非参数检验；等级资料比较采用秩和检验；采用重复测量方差分析比较两组女性生活质量不同时点的得分，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者盆底肌肉锻炼依从性的比较 干预第7、第12周观察组盆底肌锻炼依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者盆底肌肉锻炼依从性的比较（例，%）

2.2 两组患者盆底肌力的比较 对照组在干预前、干预第7、第12周3个时间点盆底肌力（包括Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维）比较，差异有统计学意义（Ⅰ类肌纤维：Z=3.786，P=0.009； Ⅱ类肌纤维：Z=2.550，P=0.012）。观察组在干预前、干预第7、第12周3个时间点盆底肌力 （包括Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维）比较，差异有统计学意义（Ⅰ类肌纤维：Z=4.121，P=0.000；Ⅱ类肌纤维：Z=4.257，P=0.000）。干预第 7 周，两组间Ⅰ类纤维肌力差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组；干预第12周，两组间Ⅱ类纤维肌力差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组，见表3。

表3 干预前、干预第7周和第12周两组患者盆底肌力例数分布的比较（例）

2.3 两组患者1 h尿垫试验漏尿量的比较 对照组在干预前、干预第7、第12周3个时间点1 h尿垫试验漏尿量比较差异有统计学意义（χ2=33.860，P=0.000）。观察组在干预前、干预第7、第12周3个时间点1 h尿垫试验漏尿量比较差异有统计学意义（χ2=38.818，P=0.000）。 干预前、干预第 7、第 12 周时两组患者1 h尿垫试验漏尿量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 不同干预时间两组患者1h尿垫试验漏尿量的比较[M（Q），g]

2.4 两组患者生活质量得分比较 经重复测量方差分析，结果显示生活质量得分组间差异无统计学意义（F=1.308，P=0.314）。不同时间点生活质量得分差异有统计学意义（F=106.335，P=0.000），组间与时间之间有交互作用（F=12.292，P=0.000），随着干预时间的延长，两组生活质量得分变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，结果显示干预前、干预第7周两组患者生活质量得分差异无统计学意义，干预第12周两组患者生活质量得分差异有统计学意义，观察组高于对照组。在固定分组因素条件下，随着干预时间延长，两组患者生活质量得分均逐渐增高。见表5。

表5 不同干预时间两组患者生活质量得分的比较（±S，分）

表5 不同干预时间两组患者生活质量得分的比较（±S，分）

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3 讨论

3.1 研究对象就诊及失访情况分析 研究对象咳嗽漏尿病史为（6.28±5.17）年，最长达20年。通过调查询问得知，约74%的患者表示不知道尿失禁是一种疾病，对疾病缺乏基本认知。失访15例，其中9例为轻度尿失禁。研究者分析认为，在经过1次或2次电刺激治疗后，部分轻度尿失禁患者漏尿症状很快缓解，以为这是治愈的表现，放弃进一步的治疗和盆底肌肉锻炼。张晓红等[9]发现，如不坚持进行盆底肌肉锻炼，肌力在一段时间后下降，漏尿症状仍会复发；且随着年龄的增长，漏尿症状将表现出愈发严重的趋势。生物反馈盆底肌肉锻炼治疗对于年轻、尿失禁程度较轻的患者效果更佳[9]，因此应加强针对轻度尿失禁患者早期盆底肌肉锻炼，提高轻度尿失禁患者对疾病的重视程度和治疗的依从性。

3.2 个体指导联合小组活动可提高患者盆底肌锻炼的依从性 观察组患者参与小组活动，通过与其他患者的相互学习和相互比较，有助于拟定目标并付诸实践。小组成员对活动指挥者或其他成员的行为进行认同，或通过观察发现有同样困扰的成员因治疗而获益，放弃已有不良行为。观察组参与小组活动，增加与研究者的直接接触的频率，与研究者的关系较对照组更融洽，遵从研究者要求的意愿更强。Janssen[10]建立教育支持小组来促进尿失禁女性的健康行为，发现小组有助于改善患者对待疾病的态度，并能增强患者对行为干预措施的依从性，且患者与医务人员之间增加接触和互动，利于改善其健康行为。可见在小组活动时，应首先建立指导者和组员的信任关系和组员的团体归属感，才能充分发挥小组的凝聚力，进而提高患者盆底肌锻炼的依从性。

3.3 个体指导联合小组活动可更有效提高患者盆底肌力 表3显示干预第7周时，观察组患者Ⅰ类肌纤维肌力高于对照组（P＜0.05）；干预第12周时，观察组患者Ⅱ类肌纤维肌力高于对照组 （P＜0.05）。这可能是观察组盆底肌锻炼依从性高于对照组，而肌肉锻炼是循序渐进的过程，达到足够的锻炼强度和持续时间才能显著提高肌力。曹琳琳等[7]发现，患者每天盆底肌锻炼时间达到30 min以上，其盆底肌力有显著提高。小组活动中进行集体锻炼，促使患者彼此模仿和学习，克服治疗瓶颈。在一对一的指导过程中,患者只接受来自于研究者指导,通过小组活动，患者还接受其他患者的直接经验，对于了解疾病、学习锻炼方法、改变不良行为大有益处。

3.4 两组患者1 h尿垫试验漏尿量随着干预时间延长逐渐降低 通过为期12周干预，两组患者1 h尿垫试验漏尿量随着干预时间延长逐渐降低，这与Pereira等[11]的研究结果一致。该研究对尿失禁患者进行家庭盆底肌锻炼等行为干预，6周后患者漏尿频率显著降低。本研究干预前、干预第7周、第12周两组1 h尿垫试验漏尿量差异无统计学意义，这可能两组患者均接受了电刺激治疗，其治疗强度远大于患者自行锻炼，小组活动本身对漏尿量的影响可能在电刺激的效果下显现不出；肌肉的锻炼和恢复是一个需要时间的过程，肌力达稳定并且体现到漏尿量的显著减少可能在12周内无法出现。

3.5 个体指导联合小组活动可更有效提高患者生活质量 结果显示，在固定分组因素条件下，随着干预时间延长，两组患者生活质量得分均逐渐增高。干预第12周观察组生活质量得分高于对照组。分析其原因：首先，观察组患者通过参加小组活动进行经验交流和讨论，增强了处理和应对尿失禁问题的能力。Konstantinidou等[12]比较了参加小组训练和个人家庭训练2种方式下进行盆底肌肉训练对尿失禁女性的治疗效果，发现两组患者的生活质量在12周后均得到明显提高、尿失禁发作次数、频率明显减少；而小组训练改善的程度优于家庭训练组。其次，通过小组活动，成员间建立了良好的人际关系，互相鼓励支持，增加治疗疾病的信心；此外，患者畅所欲言，分别说出自己的问题和困扰，可以释放羞愧、抑郁等不良情绪，利于心理健康。第三，小组成员在帮助别人时自己也有所收获，不仅从接受帮助中受惠，也从给予的行为本身获益。当发现自己对别人很重要时，这种体验会使他们振作起来并感受到自尊[8]。第四，小组活动可以提供一个基本的社交环境，提高成员社交技巧，增加患者的社会支持，提高患者的社交信心，改善社交障碍。Griffiths等[13]比较了小组和个体2种指导方式对女性尿失禁患者社交障碍的干预效果，发现参加小组指导的多数患者的尴尬情绪能够在小组活动开展最初即得到有效缓解。因而小组活动可以改善患者的行为限制、心理影响、社交障碍3个方面,从而使其生活质量得到总体提高。

4 结论

与个体指导相比，个体指导联合小组活动能更显著地提高患者盆底肌锻炼依从性，提高盆底肌力，提高患者的生活质量。个体指导联合小组活动是适用于我国社区女性压力性尿失禁患者的有效干预方法。建议今后一方面将医院门诊的治疗设备及相关技术引进到社区，培训社区护士对女性压力性尿失禁患者进行干预，便于社区患者的治疗；另一方面对小组活动有关的知识和操作技术对医护人员进行培训，进一步规范干预方法。

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