前列腺癌根治术后尿失禁护理评估的研究进展

柳晓静，王 莺，王 薇

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，发病率占发达国家男性恶性肿瘤首位[1]。近年来我国前列腺癌的发病率上升，严重威胁男性的身体健康[2]。前列腺癌根治术是治疗前列腺癌的主要方法之一，适合早期、局限性前列腺癌，也是局部进展性前列腺癌综合治疗的主要手段之一。随着对前列腺局部解剖结构的深入了解，前列腺癌根治术日趋精细化，术后并发症减少。但前列腺癌根治术后尿失禁(post-prostatectomy incontinence,PPI)依然是前列腺癌根治术后的主要并发症之一。PPI可影响患者手术后的生活质量[3]。本文探讨前列腺癌根治术后尿失禁的护理评估方法，并对新进展进行综述。

1 护理评估

1.1 问诊

护理评估有助于将患者整体健康状况和尿失禁的长期控制目标相结合，为后期护理活动提供依据。PPI的危险因素大多可以从病史中获取，如年龄、肥胖等；疾病因素中的肿瘤分期；手术因素中的手术方式方法、入路、是否保留神经；术后因素中的是否使用辅助性放疗等都与PPI密切相关[4-6]。问诊可以探寻诊断方向，协助找出患者尿失禁问题中最困扰和最重要的部分。详细的问诊是PPI护理评估的第一步，内容主要包括年龄、尿失禁特征、既往手术信息、手术前后一般情况等。

1.2 体格检查

体格检查主要包括腹部、盆底和神经。通过视诊、触诊、叩诊检查腹部，若发现膀胱胀大，则考虑充盈性尿失禁。临床工作易遗漏直肠指诊，若检查发现直肠松弛则考虑括约肌功能异常。神经系统主要检查S2至S4节段，主要评估会阴感觉是否减退和球海绵体反射是否存在[7]。同时可以进行压力试验，观察患者连续用力咳嗽后是否存在漏尿现象，但压力试验不能区分压力性尿失禁和急迫性尿失禁。如果压力试验阳性，可以进一步用指压试验和棉签试验来判断患者是否存在压力性尿失禁。Morey等[8]认为压力试验可提供PPI严重程度的即时、客观信息，有助于治疗方法的选择。

2 特殊评估

2.1 排尿日记

排尿日记又称膀胱日记、频率-尿量表，主要是记录患者一段时间内排尿的频次、每次尿量、液体摄入量、尿急程度、尿失禁的发生和尿垫使用量等。排尿日记始发于20世纪60年代，随着对下尿路症状的重视，排尿日记的重要性逐渐被认可。早期排尿日记内容混杂，直至2014年国际尿控协会按照国际尿失禁咨询委员会问卷(International Consultation on Incontinence Questionnaire，ICIQ)中使用的心理测量学验证方案，编制了第一版ICIQ排尿日记才逐步标准化和规范化[9]。Shen等[10]研究说明ICIQ排尿日记在中国人群中使用稳定性好、内容效度强且敏感性高。排尿日记是客观记录排尿情况的工具，可以量化尿失禁情况，一方面可帮助医生为尿失禁患者制定治疗计划，客观测量治疗结果，另一方面可用于横向比较和科学研究[11]。国际尿控协会建议使用3 d或7 d排尿日记作为尿失禁常规评估的一部分[12]。目前最常用于患者评估的是3 d排尿日记。研究指出，3 d排尿日记是可行且可靠的，50%的患者可以交回高质量的3 d排尿日记[13]。排尿日记的主要缺点为患者完成率低，解决方法是减少时间跨度，提高患者的依从性。近年来，研究者提出了24 h排尿日记的概念[14]。Elmer等[14]研究指出，在尿失禁的诊断和治疗中，24 h排尿日记和3 d排尿日记具有一致性。有研究将3 d排尿日记制作为智能手机的应用程序，可以更加便捷地评估患者，提高患者的依从性，结果显示智能手机应用程序具有良好的可行性、可靠性和有效性[15]。然而，Vaccari等[16]对此类应用程序进行评价和测试，结果发现虽然有55个程序是合格的，但不可以记录排尿日记的所有内容，说明此类应用程序有待进一步完善。Takai等[17]设计了通过体质量变化自动记录排尿量的仪器，可自动将数据转化为排尿日记，研究指出这种新型仪器可以合理准确地记录排尿日记，可用于日常的临床工作实践中。就目前的结果而言，排尿日记为相对客观便捷的尿失禁评价方法。但目前多数排尿日记的研究数据来自于女性压力性尿失禁，有待于在PPI患者中进一步评价排尿日记的价值。

2.2 问卷调查

问卷调查是评估PPI的重要工具，可以量化PPI的严重程度和患者的主观感受。国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence，ICIQ-UI)是较常用的问卷，ICIQ-UI分全表和简表，临床常使用的是简表，缩写为ICIQ-UI SF，值得注意的是有些研究者使用ICIQ-SF一词是不妥当的，因为ICIQ中除了尿失禁问卷还包括其他问卷。Machioka等[18]利用ICIQ-UI SF、尿垫用量和24 h尿垫重量对258例接受前列腺癌根治术的患者进行评价，结果指出ICIQ-UI SF可以有效地评价手术后尿失禁的程度，并可以分型尿失禁。但也有研究者认为ICIQ-UI SF不能分型尿失禁，患者仍需要进行尿流动力学检查[19]。Soto-González等[20]对PPI患者进行前瞻性研究发现，ICIQ-UI SF结果和1 h尿垫测试、24 h尿垫测试结果一致，但与仪器测量出的尿失禁严重程度并不一致，研究者认为ICIQ-UI SF的结果还需要在目标人群中进一步验证。除了ICIQ-UI SF外还有其他问卷，如美国泌尿外科学会症状指数和国际前列腺症状评分也可以用于评价患者的排尿状况[21]。总体来说问卷可以提供患者症状和生活质量的客观描述。李春颖等[22]发现，尿失禁诊断问卷简体中文版在中国女性尿失禁人群中具有较好的信度和效度，然而目前国内尚缺乏相关研究。

2.3 尿垫测试

尿失禁的程度是选择治疗方式的依据，但多数检查较难呈现尿失禁的程度或获得患者主观的严重程度。尿垫测试可以得到患者的实际漏尿量，进一步确定患者尿失禁的程度，指导治疗的选择。较适用的是24 h尿垫重量，可以相对准确得到漏尿的实际数量。因为24 h尿垫重量测量繁琐，所以常用的是24 h尿垫使用量，适合患者的自我评估和自我报告，是衡量尿失禁严重程度的替代指标。但尿垫的种类、大小及品牌都对结果影响较大，且患者更换尿垫的习惯不同，每块尿垫的漏尿量也不同，因此24 h尿垫使用量存在主观差异。尿动力学、女性盆腔医学和泌尿生殖系统重建学会在一项研究中建立新的模型，将患者对尿垫的主观感受和尿垫大小、数量相结合评估前列腺癌根治术后的漏尿，认为此模型的结果和实际漏尿量有良好的一致性，适合手术后漏尿的评估[23]。也有研究者认为尿垫计数不能很好地衡量尿失禁的严重程，如果需要准确评估时不应使用尿垫使用量来代替尿垫重量，尿垫重量更加精确，更能反映实际漏尿量[24]。同时研究指出，在PPI患者中24 h尿垫测试和1 h尿垫测试判定的尿失禁严重程度存在差异，主要是因为PPI患者漏尿的量超过了普通尿失禁的量，因此尿失禁的程度应该重新定义[25]。由此可见，在PPI患者中1 h尿垫测试可以更好地说明PPI患者尿失禁的严重程度。国内尚缺乏尿垫在PPI患者中的研究。

3 结语

PPI是前列腺癌根治术后的主要并发症之一，也是影响患者手术后生活质量的主要因素之一。通过询问病史和体格检查，再结合排尿日记、问卷调查和尿垫测试，多数PPI患者可以得到准确的诊断。对PPI患者的护理评估不仅提供了诊断参考，也为进一步的检查和治疗、制定护理计划、评价护理效果提供依据。