ECMO联合IABP治疗合并室间隔穿孔急性心肌梗死的护理

牛明慧，牛琪惠

郑州大学第一附属医院，河南郑州 450000

急性心肌梗死是我国心血管疾病中较常见的急危重症之一，近年发病率增加，并呈现年轻化趋势，在导致心肌缺血低氧的同时可引发多种威胁生命安全的并发症[1]。室间隔穿孔是急性心肌梗死的机械并发症之一，常出现于发病1～2周内，发生率为1%～3%[2]，此类患者预后差，可因急性心力衰竭导致死亡。因此，对合并室间隔穿孔的急性心肌梗死患者需要早诊断、早辅助、早治疗，同时予以合理的辅助治疗措施较为重要。目前临床常见的心血管系统疾病的辅助治疗措施是体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)和主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)[3-4]。现回顾性分析郑州大学第一附属医院心血管外科应用ECMO联合IABP治疗合并室间隔穿孔的3例急性心肌梗死患者，总结治疗经验及护理要点。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

3例患者均以胸痛为主要症状急诊至郑州大学第一附属医院，入院时急性面容，颜面部多汗，口唇发白，可闻及双肺广泛湿啰音，心前区可闻及收缩期杂音。急诊超声显示心室壁节段性运动异常，室间隔穿孔。患者1，男，56岁，主诉“间断性胸痛3 d，加重伴呼吸困难2 h”；外院心电图诊断为“急性前壁心肌梗死，完全性右束支阻滞”，超声示左心扩大并收缩功能减低(射血分数：28%)； C反应蛋白51 mg/L，脑自然肽氨基端前体蛋白(NT-proBNP)7 346 pg/mL，肌钙蛋白I 27.68 ng/mL。患者2，女，61岁，主诉“胸痛6 h”，急诊心电图诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，超声示左心扩大并收缩功能减低(EF：34%)； NT-proBNP>10 000 pg/mL，肌钙蛋白I 19.43 ng/mL。患者3，男，46岁，主诉“间断胸痛2 d ，加重伴呼吸困难7 h”入院，本院急诊心电图诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，超声示左心收缩功能减低(射血分数：30%)；NT-proBNP>10 000 pg/mL，肌钙蛋白I 21.57 ng/mL。

1.2 治疗与转归

3例患者均出现心源性休克和低血压，遵医嘱使用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等药物后效果不佳，冠状动脉造影显示严重三支病变或左主干病变，行IABP(股动脉穿刺植入)后病情仍有进展，出现心室颤动等恶性心律失常或者严重心力衰竭等症状，抢救治疗后仍无法维持基本生命体征，病情沟通后行ECMO。患者1，遵医嘱予IABP(左侧股动脉穿刺植入)+ECMO(右侧股动脉、股静脉穿刺置管)，美洛西林预防感染，完善手术前准备后行冠状动脉旁路移植+室间隔穿孔修补术。手术后联合治疗5 d后ECMO逐渐减流量后撤机，8 d后IABP调整比例后撤机，继续应用多巴胺<5 μg/(kg·min)。手术后第20天患者出院。患者2，遵医嘱予IABP(因患者左侧股动脉彩超示大量斑块所以行右侧股动脉穿刺植入)+ECMO(右侧锁骨下动脉、左侧股静脉穿刺置管)，美洛西林预防感染，完善手术前准备后行冠状动脉旁路移植+室间隔穿孔修补术；手术后患者指氧饱和度差无法拔除气管插管，遵医嘱使用抗生素(头孢哌酮钠舒巴坦钠)后改善；手术后第7天患者指氧饱和度下降并且出现消化道出血，穿刺置管处持续渗血，结合痰液、血液培养和药物敏感试验结果，改用美罗培南+万古霉素抗感染，给予压迫止血、药物止血及输血等治疗，但创面持续渗血，止血效果不佳；手术后第9天患者肝肾功能下降，血肌酐持续升高并出现尿量减少，给予利尿处理效果差，建议行血液透析治疗，家属因个人原因拒绝进一步治疗，要求出院，随访时被告知患者回家途中死亡。患者3，遵医嘱予以IABP(左侧股动脉穿刺植入)+ECMO(右侧股动脉、股静脉穿刺置管)，但经过IABP+ECMO联合治疗36 h后患者血压、心率依然下降，药物及辅助措施治疗效果不佳，之后患者心率、血压测量不出，抢救无效死亡。

2 护理

2.1 成立置管护理救治小组

急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者入院病情危重，为协调、治疗护理及病情沟通成立置管护理救治小组，主要包括置管助手1人(管道预充、耗材准备及传递)，取药、用药1人(配药、血管活性药物应用及抢救时药物准备)，采集标本1人(采血行活化凝血时间、血气分析、实验室检查等)，仪器监护1人(心电监护、IABP、呼吸机等仪器监护)。

2.2 预防感染及支持治疗护理

感染是导致此类患者预后差的一个重要的独立危险因素[2]。本组3例患者均遵医嘱常规使用抗生素预防感染，其中患者2和患者3死亡可能均有感染无法控制的原因。针对此类患者，除严格无菌操作和常规预防感染护理措施，本研究制定了专用管路及穿刺处护理观察表(包括患者体温、管路周围皮肤颜色、温度、内径、有无渗血、有无分泌物、管道内血液颜色等)并做好交接班。在支持治疗方面，加强营养，禁用脂肪类药物，遵医嘱使用镇静剂。在3例患者治疗期间，护理救治小组成员严格按要求把控，未出现摄入脂肪导致ECMO微孔膜氧合器的血浆加速渗漏情况。

2.3 穿刺肢体护理

3例患者均是双侧置管，此类管道脱落风险较高，导管打折或脱落均可降低辅助治疗效果，严重者可导致大血管损伤、大出血甚至死亡。做好置管肢体约束护理，使其伸直制动以防引起球囊导管打折，酌情镇静镇痛。护理操作时，伸直患者置管肢体，与身体纵轴保持一致，以防止球囊导管移位、滑脱、扭曲、牵拉过紧。每日X线摄片及超声检查了解气囊、导管位置及肺部情况等，并及时记录。由于患者双下肢双侧置管，若远端血运不佳可致肢体缺血坏死。本研究为此类患者设计制动肢体专项护理记录单(置管远端皮肤温度及颜色、双侧足背动脉波动、远端肢体感觉异常等)，每2 h记录一次并严格交班。应用ECMO的过程中有空气栓塞可能，同时两种机械辅助有脑出血风险，因此密切观察患者意识及瞳孔大小、对光反射等变化情况并做好交接。患者1在治疗期间因烦躁，左下肢屈曲导致IABP置管处导管弯折，球囊无法充气放气，及时下肢约束固定，并根据X线摄片检查显示的球囊位置调整穿刺处导管深度，经处理后IABP工作正常；另两例患者严格按要求制动，穿刺置管处未出现异常。3例患者经针对性护理和严格交接班，均未出现穿刺肢体远端血供不佳症状或者肢体坏死，也未出现脑梗死、脑出血等并发症。

2.4 机器运转监测

注意ECMO灌注压和流量，当机器出现离心泵泵速不变但进入机体血流量迅速下降，应立即检查管路是否打折弯曲，离心泵泵头或者体外模拟肺是否凝血。观察体外膜拟肺出入两端血液颜色，检查管路内循环系统是否有血栓，明光间断查看整个循环管路，若发现管路内出现颜色深暗或未移动的栓子，应立即报告医生。记录和观察IABP反搏比，结合心电监护的各项指标及患者病情，间断观察及记录机器工作情况和反搏比，及时告知管床医生。3例患者经严密监测未出现机器运转异常。

2.5 出血的护理

本组3例患者中动脉置管处均有不同程度出血，患者2出血情况尤为严重，出现创面出血和消化道出血。3例患者在外院治疗期间均口服抗血小板聚集药物(阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片或替格瑞洛)，本院ECMO治疗涉及锁骨下动脉、股动脉及股静脉，需要使用肝素防止血栓形成，易造成血小板低下，3例患者入院时血小板在正常范围，但在ECMO治疗联合IABP应用24 h后即出现血小板明显下降，分别为56×109/L、23×109/L、31×109/L。护理中密切监测凝血功能，观察是否存在出血倾向，国际标准化比值(international normalized ratio，INR)均>2。同时在不影响管道内血流量的前提下对置管创面给予盐袋(两袋约400 g)加压止血。患者1和患者3在联合治疗24 h即出现穿刺处出血状态，持续创面护理后出血量减少呈渗血，后经上述指标监测控制以及盐袋压迫止血，穿刺处无明显出血；患者2给予压迫及药物止血、输血等治疗，但创面持续渗血，止血效果不佳。分析原因可能与感染有关，感染持续进展会进一步破坏患者凝血功能，造成弥散性血管内凝血[4]，因此护理及治疗效果不佳。

2.6 抗凝护理

患者因血管内置管，将体内血液引流并氧合，因此还需抗凝处理避免血管内血栓形成，但在抗凝同时还需避免出现出血并发症。肝素盐水(0.9%氯化钠250 mL+肝素1 250 U)以1.5～3.0 mL/h 冲洗IABP管路，监测活化凝血时间，使其控制在正常值的1.5～2.5倍；每2 h监测活化凝血时间，维持在180～200 s，出现异常需及时报告医生，在其调整抗凝方案后及时记录并做好交接。本组3例患者均未出现IABP管路堵塞，未出现因护理操作导致的抗凝异常。

2.7 监测肾功能

每小时尿量及24 h出入量是反应肾功能的重要观察指标之一。患者2在ECMO+IABP联合治疗第9天时出现少尿、肾功能衰竭并发症，而相关文献报道在此类机械辅助过程中肾功能衰竭发生率可达52%[5]，因此严密监测、提前预防是此类患者治疗的重点。患者2在第7天感染加重后，肾功能指标监测记录及每小时尿量统计即成为护理重点之一，在尿量减少后加用利尿剂(托拉噻米、呋塞米)，记录尿量的同时及时向医生反馈治疗效果，在利尿效果不佳时医生建议血液透析治疗，但家属因个人原因拒绝进一步治疗。另外2例患者在监测过程中未出现肾功能变化。

3 小结

ECMO联合IABP治疗能降低危重患者心脏外科围手术期死亡率，改善预后。有效机械辅助和并发症护理是治疗期间护理核心，做好管道稳定、穿刺肢体制动、预防感染和出血、加强肾功能监测、置管远端肢体血运情况监测、抗凝监测、机器运转监测，提高重症患者治疗效果。