左束支起搏术中经传送鞘贴近室间隔造影发现并发症二例

齐鹏，安慧，吕宇璇，陈学锋，耿彦平，苑可心

1 临床资料

病例1：患者女性，70 岁，存在持续性心房颤动伴交界性逸搏导致的症状性心动过缓；患者既往有高血压、糖尿病病史，两次因心房颤动行射频导管消融术的病史，术后心房颤动复发。拟行起搏器植入治疗，考虑患者依赖于起搏器，为降低远期心室重构及心功能不全发生风险，拟行希浦系统起搏治疗。

采用首先尝试希氏束起搏，如果不成功或者参数不理想，则采用左束支起搏替代的起搏策略。穿刺腋静脉，送入C315 传送鞘及美敦力3830 电极，采用既往文献报道的手术方式[1]，尝行希氏束起搏。将3830 电极导线送到希氏束所在区域，采用“双导线”技巧[2]，先后尝试3 个位点，希氏束夺获阈值均不理想（＞2.5 V@1.0 ms）。遂行左束支起搏，采用既往文献报道的手术方式[2]，后成功夺获左束支，验证符合既往文献报道标准[2]，左束支夺获阈值0.9 V@0.4 ms，阻抗700 Ω。

将C315 鞘管贴近右心室间隔面造影，意外的使室间隔血管显影（图1）。该血管迂曲，从中间隔到高位间隔，再转向心房，提示可能为静脉血管。患者术中未诉不适，但因该患者长期口服抗凝药物治疗心房颤动，为降低损伤室间隔血管导致间隔血肿，进而影响起搏参数的风险，将该导线拔除。该导线拔除经过反复尝试旋出及拔出操作，最终将电极导线拔除。观察该导线头端的螺旋扭曲变形，予以弃置。将第一根保留在希氏束区域的导线顺利旋出，在另一位点再次尝试左束支起搏，后成功夺获左束支，验证符合既往文献报道标准，左束支夺获阈值0.8 V@0.4 ms，阻抗613 Ω，感知12.7 mV。再次将C315 鞘贴近右心室间隔面造影，未发现室间隔血管损伤。顺利植入一根右心室心尖部电极导线作为备用起搏，将双腔起搏器包埋。手术过程中患者未诉胸痛胸闷等不适。围术期及术后随访1 年期间，无血栓形成、血管栓塞等并发症出现，左束支起搏参数稳定。

图1 在左前斜体位下（30°）通过C315 鞘管贴近室间隔造影使室间隔血管显影

病例2：患者女性，82 岁，存在持续性心房颤动伴交界性逸搏导致的症状性心动过缓；既往高血压病史，曾因心房颤动行射频导管消融术病史，术后心房颤动复发。因该例同病例1 相似，故采用相同的治疗策略及方法。

因希氏束夺获阈值不理想，行左束支起搏治疗，后成功夺获左束支，验证符合既往文献报道标准，左束支夺获阈值0.8 V@0.4 ms，阻抗936 Ω，感知10.0 mV。通过C315 鞘管贴近右心室间隔面造影，意外的使局部心肌染色（图2），立即将鞘管后撤，观察造影图像可见C315 鞘管头端插入室间隔约3 mm，未见到室间隔血管显影。后顺利旋出第一根保留在希氏束附近的导线，植入右心室间隔面作为备用起搏，将双腔起搏器包埋。手术过程中患者未诉不适，围术期及术后随访1 年期间，无并发症出现，左束支起搏参数稳定。

图2 在左前斜体位下（30°）通过C315 鞘管贴近室间隔造影使室间隔心肌染色（箭头所示）

2 讨论

病例1 报道了一例左束支起搏术中，经传送鞘造影发现室间隔血管显影，提示电极导线损伤室间隔血管的病例。病例2 中传送鞘意外的插入室间隔，导致造影可见心肌显影；作为病例1 的对比，并未见室间隔血管显影，提示在病例2 中电极导线并未损伤室间隔血管。同希氏束起搏相比，左束支起搏有其优势也有缺点[3]，如左束支起搏中远期导线稳定性良好[4]，而左束支起搏通常需要将电极头端深拧至左心室间隔面来夺获左束支，有室间隔穿孔及损伤室间隔血管的风险。目前左束支起搏手术造成室间隔血管损伤并发症仅有个案报道，如有左束支起搏导致室间隔冠状动脉瘘[5]，有左束支电极导线植入过程中出现一过性心电图ST 段抬高[6]，考虑可能为电极导线植入引起冠状动脉痉挛所致。尽管仅有个案报道，但左束支起搏术中损伤室间隔血管并发症是否罕见仍需研究，分析原因如下：（1）室间隔血管损伤可以没有明显症状，若无症状则不能提示术者考虑该并发症发生。如病例1 所述，患者术中并无不适，是意外发现了室间隔血管损伤；再如左束支起搏导致室间隔冠状动脉瘘的病例报道[5]，未见描述患者有不适症状，医师在术中也并未考虑到该并发症发生。（2）左束支起搏术中可以常规应用的，用来除外室间隔血管损伤的检查目前尚不明确，并少见报道。故实际的左束支起搏术中损伤室间隔血管并发症发生率尚不明确。

左束支起搏术中应用冠状动脉血管造影有可能用来除外室间隔血管损伤，若术中常规行冠状动脉血管造影（包括冠状动脉造影及冠状静脉造影），即使发生室间隔血管损伤而没有症状，也有可能会被冠状动脉血管造影发现，进而才可能会报道。但左束支起搏术中行冠状动脉血管造影会额外增加手术费用及时间，也有发生血管造影相关并发症的风险，是否适宜术中常规应用仍需研究。

本文所描述的病例将传送鞘贴近室间隔造影也可能用来除外室间隔血管损伤，但将传送鞘贴近间隔造影操作本身可能会导致室间隔损伤并发症，本文报道的两例均不能除外鞘管本身或注射造影剂压力导致室间隔损伤可能。

综上所述，室间隔血管损伤可能没有明显症状，目前尚没有确切的、可以术中常规应用的技术来除外室间隔血管损伤，这可能是一些室间隔血管损伤并发症未被发现及报道的原因。左束支起搏术中室间隔血管损伤并发症的实际发生率尚少见研究报道，仍需进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突