临床护士承担患者生活护理态度体验的质性研究

杨 玲，李嘉仪，肖秀英，潘兴娟，彭伟灵，黄威龙，雷劲松

（珠海市人民医院，广东 珠海 519000）

生活护理是基础护理的重要组成部分，包括对患者床单位清洁、皮肤护理、晨晚间护理、头发护理、饮食护理、排便观察及护理等[1]。生活护理是促进患者康复的重要条件，也是提高护理质量的关键因素，优质护理服务示范工程要求“夯实基础护理，改善护理服务”，为患者提供良好的就医环境和生活照顾，也是护理专业价值的一种体现[2]。护士是实施生活护理的主体，其对生活护理的认识对生活护理的有效落实起到关键性的作用。量性研究的结果显示护士承担生活护理的行为不够积极，护士实施生活护理的理念与心态需要进一步调整[3-4]。本研究对某三级甲等医院优质护理示范病区的12名临床护理人员从质性研究的角度探讨护士对承担患者生活护理的态度体验及影响因素，为生活护理的有效落实提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年2—4月，采取立意抽样法选择“优质护理示范病区”已达到全覆盖的某三级甲等医院的不同年资、科室、职称的12名临床护士为研究对象，纳入标准为临床护理工作大于1年、语言表达清晰、有良好的交流沟通能力、愿意参与本研究。样本量以受访者的资料重复出现且资料分析时不再有新的主题呈现为标准[5]。研究对象的一般资料见表1。

表1 护士一般资料（n=12）

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 以质性研究的现象学研究方法为指导[5]，以半结构式访谈的形式对被访谈对象进行资料收集，访谈前与访谈对象介绍本研究的目的和意义，告知其保密原则，约定好访谈的时间和地点，根据访谈对象意愿选择示教室、值班室为访谈地点，访谈时间一般为30 min左右。访谈过程中使用录音的方式记录资料，并观察访谈对象的面部表情、动作和情绪变化等非语言信息，进行简要的书面记录。根据预先制定的问题进行访谈，主要问题包括:（1）您觉得患者住院期间生活护理最应该由谁来做，为什么呢？（2）谈谈您为患者实施生活护理的感受。（3）影响您为患者实施生活护理的影响因素有哪些呢？访谈过程中鼓励访谈对象对问题作详尽的回答，研究者可适当追问，尽量避免诱导性的提示，不发表个人观点和意见，同时对其描述内容做更进一步的澄清和确认，确保资料的准确性，每次访谈结束后，通过整理资料反思访谈的收获与不足，为下次访谈做准备。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后对照录音在24 h内进行资料整理，将访谈资料逐字、逐句的按照N1-N12的编码转录成文字材料[5]，通过反复听取录音、阅读访谈记录，尽量还原访谈场景和内容，从被访者的角度思考问题，深入理解资料的含义，及时返回访谈对象处核对访谈稿的内容，确保其真实有效。进而寻找出有意义的内容，进行编码和分类，提炼和分析主题。

1.2.3 质量控制 （1）访谈前向访谈对象介绍研究目的和意义，获得其知情同意，消除其顾虑。（2）访谈者为熟知质性研究的临床护理工作人员，能够从访谈对象内心感受出发与其进行有效沟通，取得其信任。（3）资料转录由另外1名具有质性研究基础和临床经验的人员实施，反复听取录音，分析访谈资料，对与访谈者不同理解、意见和态度之处及时返回研究对象处求证，获得一致意见，提高研究的可信度。

2 研究结果

经过反思、比较与类属归纳，提炼出2个主题概念，即护士不应该承担患者全部的生活护理；影响护士承担患者生活护理的因素，具体分析如下。

2.1 患者的生活护理不应该全部由护士承担 研究发现大部分护士认为应该结合患者的家庭情况、病情、年龄、意愿为患者提供生活护理照顾，不应该全部由护士承担。护士N1认为“如果患者家庭有很多成员，退休的、无工作的，无能力去支付费用的，家属愿意去为患者做基本的生活护理，应该尊重家属的意愿，采取自愿的模式，由护士和家属共同承担”。护士N5认为“应该根据患者病情提供生活护理，病情复杂的，应该由护士完成，没有任何危险的，比如铺床、患者食物的摆放等事情由经过培训的人来做都没有关系，应该分工更细致明确一点，各自负责各自的职责范围，才能把工作做好”。护士N8说“患者的基础护理确实是优质护理的切入点，但现在护士工作量太大,不能全部靠护士来完成”。护士N10认为“为患者提供生活护理，还应该根据不同的专科，像我们儿科的患儿，本来就害怕打针、害怕护士，肯定应该主要由母亲做生活照顾，特别是生病的时候”。护士N11说“就目前国家政策上说，无法给我们那么多人力和物力，完全由护士做生活护理，耗费的人力和物力无法计算……”。

2.2 影响护士承担患者生活护理的因素

2.2.1 患者情感需要 部分护士认为患者住院后由家人提供生活照顾，更能了解其生活习惯，提供情感支持。护士N1说“假如我生病，希望由家属照顾好，从情感需求上，家属无人替代，不能完全否认家属参与到生活护理中，从人的情感需求上，护士满足不了……”。

2.2.2 患者长期护理的需求 部分护士认为慢性病患者出院后面临长期照顾的问题，住院期间应让家属参与到生活照顾中来，住院期间由护士指导，可以学到出院后如何照顾患者的知识。护士N5说“如果家里有一个长期需要照顾的患者，也需要教会家属来学会这方面的技能，比如翻身、皮肤护理等，让他参与到这样的护理中，要不回到家里还是不会照顾患者，还得回到医院来……”。

2.2.3 从事专业性护理的渴求 大多数护士认为她们更愿意把时间用在对患者的健康指导和专业性治疗方面。护士N7说“想象下如果我们浪费很多时间去做这些简单的生活护理的话，哪还有时间去做专业性的治疗，护士你要让她的专业更专、做的更好，那你就让她去做她专业的东西”。护士N11说“对简单的生活护理，由我做一个指导，家属或其他人员进行协助，大家一起合作，保证患者生活护理的质量不就行了吗”。护士N12认为“对患者的病情观察更重要吧？我要有时间，可以跟患者多沟通下，指导下她的饮食，教她怎么护理小孩，哺乳姿势这些，如果被生活护理缠身，其他的治疗和健康指导都没有时间（激动）”。

2.2.4 价值感丢失 护士N3认为 “有的患者觉得护士洗头这么便宜，动不动就要求我们给她洗头，而且是很不尊重的语气（生气）”。护士N7说“很多家属在患者大小便的时候都走开了，护士能走开吗？护士承担的不止是体力上的、身体上的，还有心理和精神上的东西，就像我们中国人说的面子（无奈）。我们也希望能够经常跟患者沟通，多讲些专业上的知识，这样他们会不会更信任我们一点，我们也不再是医生的附属品了……。很多人觉得一双倒屎倒尿的手，能做什么，去给他打针，在他手上摸来摸去，他会怎么想……（苦笑）”。护士N10说“在为患者做大小便护理时，心里还是会有点不舒服，觉得干那个有点丢人，有的时候就是逼着自己在做”。

2.2.5 工作量大、人力不足 大部分护士都认为现在护士人力不足，工作量大，没有时间和精力给患者做生活护理。护士N3认为“我们科患者太多，给一个患者抹身最少要半个小时，每天都有六七个，工作量太大。P班和N班上班人手少，重患者多，护士根本忙不过来，如果有一个患者需要大小便护理，可能时间就耗在那里了”。护士N4说“靠护士完全来做，根本没时间,晚上值班也就一两个人,要管整个病区，把治疗做完就不错了“。护士N12认为”现在工作太忙了，连沟通的时间都没有，没时间写记录，每天都会加班,现在科室人员不足,我觉得人员再多一点，工作可能会做的细致一点“。

2.2.6 收费低 护士普遍认为现在生活护理收费偏低，不能反映护士的劳动价值。护士N1说“现在生活护理太廉价了，做个口腔护理，为患者洗头，完全是成本费，更别说专业价值了”。护士N3认为“我觉得应该提高生活护理收费，要不体现不出护士的劳动价值，会挫伤年轻护士的工作积极性的”。护士N7说“如果你给外面的人说，为患者倒屎倒尿10块钱的话，我想这个没人能接受的（委屈），希望医保或物价局能考虑到这块”。护士N10认为“对患者来说药费、耗材费已经很高了，生活护理如果收费太高，很多人接受不了，不过生活护理收费现在确实太廉价了（无奈）”。

3 讨论

3.1 加强护理管理，转变护士对生活护理的认知赵书敏等研究显示[6]89.9%的护士对其在生活护理中的角色定位认识不全面，而在本研究中护士考虑到患者家属的意愿、病情、生活护理项目的技术和风险因素、护士人力等综合原因，认为患者的生活护理不应该全部由护士承担，可见护士并未盲目排斥或拒绝做生活护理，而是理性分析生活护理实施过程中存在的问题，侧面反映自实施优质护理服务以来，护士对生活护理的认知有了一定的提高。但从访谈结果分析可知，目前临床上存在有护士工作量大，人力不足的情况，护士没有时间和精力为患者做生活护理，但生活护理作为护理工作的重要内容，是促进患者康复的先决条件，自理能力缺陷的患者仍有进食、排泄等基本需要，根据马斯洛的护理需求层次论[7]，生理的需求是一切需求的基础，护士应该在任何状况下优先满足患者最基本的需求,说明护士对生活护理的重要性的认识仍有待进一步提高。研究结果显示护士在承担生活护理过程中心里会觉得不舒服，精神和心理负担较重，感觉价值感丢失，其原因可能为受传统观念和世俗的影响，护士会把生活护理理解为低人一等的工作，特别是实施生活护理的时候，自尊心容易受挫，普遍存在有躲避和羞于从事生活护理的现象，相比较生活护理，护士更愿意从事专业技术性强的工作。提示护理管理者应了解护士的真实想法，可通过分享典型案例中生活护理对患者康复的关键作用等方法来逐步转变护士的观念，理解生活护理所蕴含的专业内涵和风险，引导护士认识到自身的价值，看到护士在患者康复中的专业价值。研究结果显示护士认为部分生活护理项目可由经过培训的人员如护工等实施，可目前护工的培训和管理缺乏规范的流程和标准，专业性和责任心难以完全信赖，患者的生活护理依赖于护工，难以为患者提供满意的护理服务。为患者实施生活护理是护理人员的职责，护理管理者应从临床情况出发，逐步引导护士转变观念，形成新的价值取向，为患者提供满意的生活护理服务。

3.2 对护理工作提供更多支持，为生活护理提供保障 研究结果显示部分护士认为护理工作量大，人力不足，没有时间和精力去完成患者的生活护理。随着优质护理的实施进展，对护理的要求也越来越高，除完成治疗工作外，还需要关注于患者的生活护理、病情观察、健康教育和心理支持等工作，在时间和精力有限的情况下，护士会选择优先满足患者的治疗性护理。研究指出[8]有86.53%的护士认为治疗任务繁重，护士人力不足没有时间去做生活护理，护士处于超负荷的工作状态中，执行生活护理的意识和主动性受到影响。提示护理管理人员要根据不同专科疾病特点、病情严重程度、生活自理能力等因素来核算护理工作量，进而进行护理人力资源的合理配置和调整。同时政府管理部门要针对护理员或护工制定规范化的培训、管理和工作制度，提高其职业道德和专业素养，协助护士完成对患者的生活护理。此外护士认为护理的收费偏低，护理的劳动和专业价值难以得到体现，一定程度也会影响护士执行生活护理的积极性，提示管理者应看到生活护理项目所包含的人力成本、技术风险、材料费用等因素，合理制定生活护理项目的费用，加大医疗保险对护理项目的投入份额，从政策上给护理人员更多支持。

3.3 加强护理人员分层管理，体现护理学科的专业价值 目前大部分医院的护士不论学历、职称、年资都承担着几乎相同的责任和义务，护理工作呈低水平重复的状态，无法体现护士的专业价值[9]，特别是工作年限长、职称高的责任护士，其自身专业积累和价值无法得到有效施展，在一定程度上挫伤了护士的工作积极性，随工作年限增长更倾向于转向门诊、辅助科室工作，造成护理人才的流失。国外和港台地区护士资源配置的主要特点是分工明确[10]，从事协助进食、翻身、护送患者、喂饭、洗澡等基础性生活护理操作的人员比较固定，由经过培训的非专业人士或低学历、低年资护士承担，高年资护士负责病情观察与记录、评估患者、制定和执行护理计划等工作，护士层级管理制度比较完善，不同人员的工作职责比较明确。临床中不同层次的护理人员各具特点，高年资护士专业能力强、经验丰富,低年资护士年轻、有活力、创新意识强，高学历护士逻辑思维能力强、专业知识较扎实，低学历护士动手能力强、操作技能好。提示管理者应结合科室人力资源特点，打破传统的护理工作模式，合理分层级的使用护士，既体现高年资护士的专业价值，又能实现对低年资护士的锻炼和培养，激发护理人员的工作热情和激情，从工作中体会到职业成就感，进而提高临床护理服务质量。

3.4 加强评估，提供人性化的生活护理服务模式为患者提供生活护理服务时，要考虑到其不同病种、疾病、自理能力、经济及文化背景对患者需求内容和需求度的影响，部分患者和家属不愿意别人介入到自己的生活照顾中，会感觉难为情，自尊心受挫，选择由家属照顾患者感觉更舒适，并能得到情感安慰。研究结果[11]也显示84%的患者愿意部分生活护理由家属承担，60%的患者认为非技术性生活护理由家属承担更安心、舒适。家属参与到患者的照顾中与护士给予其的生活照顾并不矛盾，目的都是为了让患者感觉身心舒适，促进疾病康复。但护士在为患者实施生活照顾时，要以“患者为中心”考虑患者及家属的感受和需求，特别是对于慢性疾病患者，出院后需要家属的长期照顾，应根据需要让家属作为生活护理的参与者，提供生活护理的相关技术指导，护士和家属相互配合，实施适合患者的生活护理照顾。此外护士还可采用日常生活活动能力量表对患者自理能力进行评估[12]，根据患者自理能力的不同级别提供不同程度的护理协助，对其有能力完成的生活护理项目鼓励其独自完成，针对性的帮助其完成需完全协助的生活护理服务项目，既能保证患者的安全，又可锻炼患者的自理活动能力，为患者提供其所需要的生活护理服务，从而提高患者的生活护理服务质量。

综上所述，护士对生活护理的认知受多种因素的影响，护理管理者应注重护士的内心体验，加强引导，转变护士的观念，予护理工作更多支持，合理分层级使用护士，以满足患者的需求为核心，提供适宜的的生活护理服务，提高临床护理质量和患者满意度。

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