PICC置管前评估流程图的设计与应用

言克莉 ，钱 薇 ，陶 彤 ，李金花

（南京医科大学第一附属医院 a.肿瘤科；b.门诊；c.老年科，江苏 南京 210029）

PICC置管前评估是PICC留置过程的第1步，是成功置管的基本保证，近年来越来越受到专业人士的重视。由于PICC置管前评估内容较多、范围广，护士不易掌握，而目前临床使用的PICC置管前评估表[1]不能完全满足临床需要。笔者基于近年来PICC置管前评估大量循证研究的基础上，于2013年1月设计PICC置管前评估流程图（以下简称“PICC流程图”），并在临床应用，取得较好的效果，现报道如下。

1 PICC置管前评估流程图的设计

1.1 流程图绘图步骤 （1）收集并查阅PICC相关标准[2]和指南[3-6]，及美国静脉输液护理学会.静脉治疗护理实践标准修订版。找出与PICC置管前评估相关内容，如适应证、风险因素等。（2）组织分析资料。将PICC评估流程分为3个阶段，按照“患者是否适合使用PICC、哪侧上肢适合留置PICC、上肢的哪条静脉适合穿刺PICC以及穿刺时的注意事项”的顺序，在解剖上按照从大到小、从人到肢体再到静脉的顺序，进行资料分类。（3）分别将3阶段中最重要的信息优先置于图的顶端，用长方图形圈住，用箭头标注。每阶段再按评估顺序纵向依次按步骤列出。（4）每步骤中评估节点根据需要，给出适当选择指引。

1.2 流程图的构成 分为3阶段6步骤,第1阶段：判断患者是否适于使用PICC，包括PICC适应证、禁忌证、患者意愿3个步骤；第2阶段：确认PICC穿刺侧肢体，只有评估双侧上肢1个步骤；第3阶段：确认穿刺静脉和穿刺前准备，包括评估静脉、评估其他2个步骤。详见文后图1。

图1 PICC穿刺前全面评估流程图

2 临床应用

2.1 临床资料 2013年2月—2014年7月，在本病区收治的肿瘤患者，因化疗需要置入PICC。共82例患者，其中男性50例，女性32例，年龄16～73岁。评估护士为本病区3位具有PICC资质护士，评估地点在本病区专用穿刺室。置管前由PICC护士统一使用PICC流程图进行评估。

2.2 评估方法 首先，用PICC流程图对PICC穿刺护士进行培训，PICC护士掌握评估流程及内容。其次，PICC护士准备好患者病历、超声仪，根据已掌握PICC流程图的内容直接对患者进行评估，或者一边对照PICC流程图逐项对患者评估。最后，将评估中的阳性结果记录在PICC穿刺前评估记录本。具体评估方法：通过查阅病历，了解患者诊断和病情、血常规、体温、用药、PICC知情同意书，询问患者或家属既往病史、过敏史、PICC后续维护能力，肉眼查看患者上臂活动及皮肤、胸部锁骨形状，超声查看静脉情况。

2.3 效果 82例患者中漏签PICC知情同意书有4例，不适合置入PICC的患者有10例。在适合置入PICC的72例患者中，双侧上肢风险评估未见异常者有55例，均选择非主利手上肢置入PICC；高风险者17例，选择健侧上肢置入PICC 14例，选择患侧上肢置入PICC 2例，改选输液港置入1例。72例患者意识清楚，合并肝炎4例、梅毒1例；对酒精、透明贴膜、胶布过敏分别有1例；穿刺部位不清洁有3例。上述患者均在超声引导下从上臂置入PICC，经贵要静脉置入54例，经肱静脉置入18例，均置管成功，穿刺中、置管后未出现因评估不全导致的相关并发症。每例患者评估时间约5～10 min。

3 讨论

3.1 PICC流程图是基于循证研究的结论，内容全面，条理清晰,简单易懂 PICC流程图评估内容全面,包括患者病情、风险因素、静脉条件、皮肤状况、知情同意等，涉及目前PICC穿刺前评估的全面内容。该图既可作为PICC置管前的评估工具，尤其适用于初学者；也可用于临床教学,用于PICC置管前评估的培训或自学。每位患者评估时间约5～10 min，时间长短与评估者对流程图的熟悉程度及患者病情状况等有关。当评估第1阶段发现患者不适宜行PICC时,就无需进行第2、第3阶段的评估，与评估表[1]相比节约了评估的时间。

3.2 应用PICC流程图进行评估，有利于客观评价PICC适应证、禁忌证及风险因素，便于确认PICC穿刺侧肢体及静脉 本组患者都按流程图进行了逐步评估。其中有5例患者因属PICC禁忌证，即上腔静脉综合征[2-6]不能置入PICC；有1例出凝血异常的患者因血小板计数低且服用抗凝药物，为了避免置管后穿刺处渗血，和医生讨论后暂停置管；有2例感染性发热的患者未置入PICC，理由是防止患者本身疾病感染与导管感染容易混淆，同时也减少感染控制的难度，2例患者均在抗感染治疗1周，感染控制、体温恢复正常后置入PICC；PICC置管前应获得患者或其法定代理人的知情同意并签署知情同意书[6]，本组有4例患者未签署知情同意书，原因是管床医生漏签知情同意书，通过评估及时发现通知医生补签后继续执行后面评估流程。本组置管前通过评估发现4例患者合并肝炎、1例合并梅毒，操作者在术中注意加强自我防护及术后物品的处理；对酒精、透明贴膜、胶布分别过敏的3例患者，都在穿刺时更换了相应的物品，避免了过敏发生。

主利手是指一个人日常生活中做技巧性活动时习惯使用的那只手。PICC应避免使用患者习惯使用的上臂[5-6]。陈林敏等[7]研究表明：在充分评估患者静脉情况的基础上，顺应患者的生活习惯，选择非惯用手，以提高患者的舒适度，减少或避免并发症的发生。应用PICC流程图进行评估，本组72例患者中上肢风险评估具备高风险因素有17例，14例患者只有一侧患肢，均选择健侧上肢置入PICC；3例患者是双侧患肢，其中1例患者是双侧乳腺癌根治术，在和医生、患者充分沟通,权衡使用患肢静脉的利益和风险后选择了一侧上肢置入PICC，对于接受了乳腺癌手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，因有可能存在瘘管或其他的禁忌证，首选健侧上肢[2-7]，如果从患侧置管应极其谨慎，其余2例患者是双侧上肢有中心静脉导管或PICC置管史，1例选择置入输液港，另1例通过护士详细询问病史、了解导管曾经留置的时间及并发症的情况，并应用超声对双侧上肢静脉评估后选择风险相对低的肢体置入PICC，未发生穿刺中送管困难和置管后静脉血栓等并发症。

[1]李全磊,颜美琼孙,陆箴琦.基于德尔菲法构建PICC置管术前评估表[J].护理学杂志,2013,28(22):50-52.

[2]WS/T 433-2013.静脉治疗护理技术操作规范[S].

[3]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社,2009.

[4]中华人民共和国卫生部.临床护理实践指南[M].北京：人民军医出版社,2011.

[5]Dawn Camp-Sorrell.肿瘤治疗通路工具指南：护理实践与教育[M].丁 玥,陆箴琦,姜永亲,等译.北京：北京大学医学出版社,2013：29-30.

[6]颜美琼,李全磊,陆箴琦,等.PICC置管前评估的临床实践指南构建及AGREE评价[J].护理学杂志,2013,28(14):1-5.

[7]陈林敏,李秋梅,范育英,等.742例左右上肢静脉入路PICC患者置管并发症对比分析[J].护理学报,2012,19（4A):66-67.