提高病案编码员的工作能力势在必行

甄洪芳李 杨李一童

提高病案编码员的工作能力势在必行

甄洪芳①李 杨①李一童②

病案编码员 DRGs

随着DRGs-PPS（诊断相关分组-预付费制度）的实施，准确的疾病分类将直接关系到DRGs分组以及医院的经济利益，因此提高编码员的工作能力势在必行。通过总结ICD-10在实际工作中的应用体会，找出不足，建议从自我学习，扩充、拓宽知识范围；适时总结、归纳编码工作中遇到的问题；定期对疑难病历进行科内讨论、学习；加强编码员与临床医生的互动等方面提高病案编码员的工作能力，以便更好地为医疗、教学、科研以及医院管理提供服务。

Author’s address：Department of Medical Record, Peking University Third Hospital, No.49, Huayuan Bei Road, Haidian District, Beiijing, 100191, PRC

为解决“看病难，看病贵”问题，控制医疗费用的不合理增长，保持医疗卫生事业的可持续发展，2011年10月8日北京市医疗机构率先进入了疾病诊断相关分组——预付费制度DRGs-PPs(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System）的实施阶段[1]，此付费方式将是我国医保付费的发展方向[2]。

DRGs分组可以对所有住院病例进行医疗费用和医疗效果进行分析，为政府的医疗决策提供依据[3]。DRGs的核心思想是将具有相同特征的病例归为一类，其分类基础是患者在住院期间接受的主要医疗，通过主要诊断及手术操作方式体现，在此基础上再考虑年龄、并发症及合并症等情况。因此疾病诊断和编码不仅是制定DRGs的基础，也是决定患者支付DRGs组别的依据。这也就要求病案编码员的工作能力要进一步提高，以保证编码的准确性，提供准确的病案信息。

1 目前病案编码的工作情况

1.1 不同来源的病案编码员在工作中存在的问题

1.1.1 医学信息管理专业人员。系统学习过ICD-10的疾病编码、ICD-9-CM3操作分类的编码，熟知编码的规则及工具书的使用。但临床知识学习有限，范围广、不精细，对部分疾病的认识不够全面，导致准确编码存在一定的难度。

1.1.2 医师、医疗技术人员、护理人员转行的。有丰富的临床基础知识、临床经验，熟知医疗操作的方法。但欠缺ICD编码的专业知识，需要专业知识培训及病案工作实习后才能胜任。

1.1.3 非医学专业人员。没有专业知识及临床知识，单凭自己对疾病的了解进行编码，易出现编码错误。

1.2 病案编码的工作方法

在编码的时候，编码员应阅读完整病历，根据“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长”的原则确定主要诊断。另外，无论是疾病还是手术操作，正确的编码方法应是根据关键词查找编码索引，根据索引指示确定编码，虽然这种工作方式在繁重的工作量面前很难实现，但这是编码员工作最初的必经之路。具备一定功底的编码员能够根据工作经验逐渐做到常见病的直接编码，对于疑难病、新发现的以及不能明确的疾病仍应遵循基本方法进行编码。但现在较多医院采用输入疾病名称或个别关键字在病案首页管理系统疾病库中套用类似的名称编码[4]，这样极易导致编码错误。

2 提高病案编码员工作能力的途径

2.1 自我学习，扩充、拓宽知识范围

专业学编码的工作人员，熟知编码的规则，但临床知识的欠缺是造成疾病编码不准确、主要诊断选择不当的主要原因，对于这类人员要加强全面的概念性临床基础知识的学习。无论是针对在校生相关临床课程的补充，还是工作中的继续教育，或者编码员根据自身情况进行的自我学习，不断扩充医学知识都是编码员刻不容缓的事宜。而临床疾病的飞速发展，手术操作方法日新月异，这些都促使编码员不断学习掌握新知识才能跟得上临床发展的步伐，保证编码的准确性。另外，在遇到难点、疑点时要主动向临床医师请教，不能根据医生所写的诊断想当然给予编码。

由临床工作转行的工作人员，临床经验充足，但对编码知识不了解，例如编码规则中的星剑号编码、急慢性疾病编码、可疑编码、怀疑诊断、编码的级别，如果不学习根本不能胜任。所以这类人员就要加强编码专业知识的学习，以达到熟练掌握和灵活应用ICD编码规则的目的。

此外，编码员要经常参加疾病分类的专业培训学习。疾病分类是一项科学性、技术性较强的工作，因此编码员要及时更新知识，了解国际分类的新动态，加强临床医学知识的学习，了解各种新的诊疗技术、新的疾病名称，才能更好的做好疾病分类工作[5]。

2.2 适时总结、归纳编码工作中遇到的问题

在编码工作中会遇到罕见的临床诊断或是英文诊断，需要通过了解疾病的概念、发病机制，再根据ICD的分类规则进行分类。互联网可以轻松查到相关的疾病概念及疾病的相关描述，利用网络信息也是对疑难编码首选的工作方法之一，方便、快捷。当利用网络解决不了的编码问题时，则需要向临床医师请教，共同探讨，做到准确的疾病分类。对于以上情况要做到适时总结、归纳遇到的编码问题，记录成册，方便再遇到问题时查找编码。

2.3 定期对疑难病历进行科内讨论、学习

所谓疑难病历，一方面是指病人的病情复杂，诊断多，医疗操作种类多，导致主要诊断的选择困难，另一方面是针对罕见病、新发现疾病的编码，科内讨论不仅可以强化编码员掌握主要诊断的选择原则，罕见病的编码方法，还可以提高整体编码水平。

如何使科内的讨论、学习这种继续教育方式得以长期坚持，而不只是遇到问题才进行讨论呢？首先要增强编码工作人员的责任心，重视编码工作，不放过工作中的每个疑难病历，将遇到的问题做好记录，这也是为长期的科内讨论提供素材和数据。其次，要安排固定的人员做好科内讨论的时间安排，最好可以固定时间，并按考勤记录参加人员。第三，要编码员轮流做好讨论记录，并集中在一起。第四，科主任要定期参加，对疑难问题的解决方法，工作的方法、态度做出评价。长此以往的坚持下来，这些讨论记录必将成为珍贵的工作材料。

2.4 加强编码员与临床医生的互动

编码工作涉及临床各个专业，而编码员的临床知识是有限的，同时医学的发展速度飞快，编码员必须和临床医师保持良好的沟通，才能更好地理解其诊疗思路，更好地做好编码工作。临床医生提供丰富的临床信息则可使编码员能更准确地编码，更准确地提供检索信息。

另外，针对目前临床医生普遍不了解ICD的情况，建议编码从业人员在全医院范围内定期举办ICD讲座，使医生了解ICD的疾病诊断书写规范和编码原则，帮助其理解疾病分类的意义及其对未来医保政策发展的重要意义，促进临床工作与编码工作的结合更加完善。同时建议医学高校尽快设立ICD课程，处理好ICD的诊断要求与传统临床诊断之间的矛盾，从根本上解决长期困扰ICD编码的疾病诊断规范化问题[6]。

3 结语

随着DRGs-PPS（诊断相关分组-预付费制度）正在全面推广，编码的重要性突显出来，编码的准确与否将直接影响患者住院天数等一系医疗费用的支出[7]，并将直接关系到医改的进程。因此无论是分析编码工作的现状还是考虑未来医保政策对编码工作的迫切需求，编码员提升工作能力都是势在必行的。高校中编码专业学生的培养方式应结合实际工作需要，编码从业者要不断提升自身专业素质，扩充临床知识储备，还应持续积累工作经验，建立有效的学习机制，总结合理的学习方法才能提高病案编码的准确性，更好地为医疗、教学、科研以及医院管理服务。

[1] 胡牧,杜胜普,陈剑铭.诊断相关组与预定额付费的应用条件和效果[J].中国医疗保险,2013(5):32-34.

[2] 谭礼平,赵卉生.国际疾病分类与医疗保险付费的关系[J].中国病案,2009,10(3):25-26.

[3] 北京市DRGs-PPS项目组.主要诊断的选择指南试用版[Z].2011.

[4] 马家润,秦京安,王文达.加强国际疾病分类ICD-10培训[G].贵阳:第21届全国病案管理学术会议论文集，2012：225-227.

[5] 叶演红,邢庆芳,古莲香.临床医师与编码员对疾病分类的影响[J].中国医药统计,2013,4(3):48-50.

[6] 谢建英,黄妍璇,廖媚君.影响ICD-10编码质量的主要因素与对策[J].中国病案,2003,4(11):28-29.

[7] 王鹏,陈仲强,胡牧.基于DRGs制定平均住院日指标的方法[J].中国医院,2009(5):23-27.

It is imperative to improve medical record coder's capacity

ZHEN Hongfang, LI Yang, LI Yitong// Chinese Hospitals. -2014,18(7):76-77

medical record coders, DRGs

With the implementation of diagnosis related groups-prospective payment system(DRGs-PPS), the accurate classification of diseases directly related to the economic interests of the hospital and the diagnosis related groups. Therefore, It is imperative to improve medical record coder's capacity. By summarizing the application of ICD-10 experience in practical work and its problems, it considers to improve coder's capacity by self learning, extending knowledge, finding and analyzing problems, regular discussing difficult medical records and strengthening communication between medical record coders and doctors to better serve for clinical service, teaching, research and hospital management.

2014-04-25](责任编辑 张晓辉)

①北京大学第三医院病案科，100191 北京市海淀区花园北路49号

②北京市海淀区青龙桥社区卫生服务中心信息科，100091 北京市海淀区厢红旗东2号

李 杨：北京大学第三医院病案科主管技师

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