疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟复发疝46例

佟建秋 张 颖 张振文 向海兵

(武警吉林总队医院普外科，吉林 长春 130052)

腹股沟疝是普外科常见病，以往采取的传统疝修补术多采用张力性疝修补术，有较高的复发率。另外，老年人腹壁组织薄弱且常伴随老年性慢性支气管炎、肺气肿、便秘、前列腺增生等诸多引起腹内压增高的疾病，故老年性复发疝呈增多趋势〔1，2〕。本院从2008年5月至2013年3月，采用疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟复发疝，获得满意效果。

1 临床资料

1.1一般资料 本组46例，男43例，女3例，年龄60～86(平均69.5岁)。复发时间：6个月以内5例，6个月～2年14例，2年以上27例。首次手术时合并慢性支气管炎11例，便秘9例，前列腺增生13例，糖尿病4例。首次手术术式：Ferguson法12例，Bassini法16例，Mcvay法9例，Halsted法5例，无张力疝修补4例(平片式3例，充填式1例)。经手术证实斜疝31例，其中嵌顿疝5例，直疝12例，斜疝并发直疝3例。

1.2复发原因 再次手术中发现有6例患者无上次修补痕迹，其中有3例为平片无张力疝修补术后；另有1例充填式无张力疝修补术后网塞未予固定，发生移位；12例患者仅加强了前壁，而腹股沟管后壁松弛；其中大部分病例虽然加强了后壁，但腹横筋膜极度松弛，内环口存在缺损，疝内容物从此区脱出；还有3例斜疝并发直疝，斜疝疝囊给予高位结扎但直疝疝囊未予处理。

1.3治疗方法 术前纠正病人的一般状态，治疗和控制各种老年慢性疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、排尿困难及便秘等。术前预防应用抗生素，手术所用的疝环充填物和补片是巴德公司生产的。全部采用连续硬膜外麻醉。常规切除腹股沟原切口瘢痕组织，切开腹外斜肌腱膜并剪除原有的缝线，确认腹股沟韧带，注意保护髂腹股沟神经及髂腹下神经，寻找并高位游离至腹膜前，游离精索。如疝囊较小，可不切开，直接推入内环；如疝囊较大，则将远端疝囊切除，结扎或缝合闭锁近端疝囊，将近端疝囊还纳入腹腔。内环宽大、腹股沟管后壁松弛、薄弱的病例，将腹横筋膜与腹股沟韧带的髂耻束部进行缝合以加强腹股沟管后壁，缝合内环口的两侧缘下部以缩小内环，将锥形网塞填入疝环，间断缝合固定网塞于疝环周围组织6～8针。然后将平片根据个体情况做适当的修剪后置于精索后展平，并与腹股沟韧带及联合肌腱缝合固定数针，上缘固定于腹横筋膜和腹外斜肌腱膜的交界缘，下缘与腹股沟韧带缝合固定，平片远端要超过耻骨结节缘1 cm并固定在耻骨结节的腱膜及陷凹韧带上，确保补片放置平整。对于无张力疝修补术后复发，如原有的补片或网塞已无治疗作用且不能被利用，取出时应注意与其粘连的脏器可能被损伤，能再次使用的可不必取出，必要时可以增加新的平片或网塞与其并用。最后间断缝合腹外斜肌腱膜并重建外环口，逐层关闭切口。

2 结 果

手术时间40～120 min，术后出现急性尿潴留10例，阴囊积液2例，经穿刺抽液后吸收，切口全部甲级愈合，住院时间6～10 d，平均7 d 。随访时间6月～3年，平均随访1年半。均无再复发。

3 讨 论

腹股沟复发疝多见于传统疝修补术后，传统的Ferguson法是修补腹股沟管前壁，不适合后壁薄弱、松弛的病人；而加强腹股沟管后壁的Bassini、Halsted、Mcvay法是将不同来源的联合腱或腹外斜肌腱膜与腹股沟韧带强行缝合，导致局部组织缝合张力大，而不合理的缝合改变了组织的解剖结构，破坏了自身的生理功能，由于张力太高可能引起缝合线断裂以及组织的撕裂，导致腹壁强度的降低〔3〕；另一方面由于老年人腹股沟的肌腱、韧带存在退行性变，据报道〔4〕，自体胶原代谢异常在老年人纤维组织中表现尤为突出，主要原因为：羟脯氨基酸含量减少，成纤维细胞增生异常，致使胶原分布不平衡，可导致疝发生和术后疝复发的可能。

促使老年腹股沟疝术后复发的另一重要原因为老年病人常伴有腹内高压的因素〔5〕，如慢性支气管炎、肺气肿所致的咳嗽，习惯性便秘、前列腺增生导致的排尿困难等老年疾病。另外有研究〔6〕表明吸烟在腹股沟复发疝的成因中也是一重要的危险因素，吸烟不仅可引起致腹内压增高的咳嗽，而且可使血液中的尼古丁和一氧化碳含量明显升高，引起组织缺氧，导致胶原在内质网中进行的羟基化修饰过程受到影响，吸烟还可使切口中的胶原凝聚减少，羟脯氨酸含量降低，从而延缓术后切口愈合过程。还有一些高危因素包括糖尿病、病理性肥胖、低蛋白血症、贫血、营养不良以及结缔组织病等，如术前、术后不加以调整都是促使老年腹股沟疝复发率增高的重要因素。

无张力腹股沟疝修补术后复发率明显降低，但仍有1%的复发率，这除去老年病人的个体因素外，还有一部分因素缘于外科医生的认知和操作，手术医生如果对局部解剖不清楚，没有抓住手术要点或者操作不规范，均可以导致手术失败。分析本组收治的无张力疝修补术后复发原因主要包括：(1)疝囊处理不当未应用网塞，或虽然应用了网塞但固定不确切，出现网塞移位；(2)补片放置不当，出现变形、卷曲；(3)未对补片进行个体化的剪裁；(4)初次手术未发现和治疗并发的隐匿疝，致形成遗留疝。

目前，临床上治疗腹股沟复发疝的手术方法主要为开放式疝环充填式无张力修补术〔7〕，面对不同的患者，结合自身的临床经验，根据术中的情况决定术式。再次手术时间以前次手术后1年后为宜，此时组织水肿已消退，粘连部分吸收，更利于手术操作。从原切口入路，但应注意上次手术造成局部粘连、瘢痕形成等致局部解剖不清。传统术式的复发疝，首选疝环充填式无张力疝修补术，术中注意：找准疝囊，较大的疝囊要横断，远端止血后旷置，近端游离后结扎，并送还腹腔，确保网塞充填进去后网口与内环口平行或略深。如疝环过大，应先修补腹横筋膜以缩小疝环口，再置入网塞，或采用多个网塞，利用凹槽相嵌组成一个较大网塞，网塞外边与疝环周围组织缝合固定应牢固，固定后嘱患者咳嗽，检查疝囊或网塞是否会脱出，也便于发现多发疝、隐匿疝。补片根据个体情况作适当修剪，置于精索后方腹横筋膜浅面，补片放置要平整，固定要确切，超过耻骨结节1 cm〔8〕。对疝环充填式无张力疝修补术后的复发疝，术中要判定原网塞是否有继续应用的意义，如已失去作用应取出，但切记取出网塞时要避免损伤肠管、精索或血管，原网片原则上无需取出，若有碍修补，可用电刀修剪，如网片缩成团状则应尽量切除，全部切除困难时，只能作部分切除。

4 参考文献

1Awad SS，Fagan SP.Current approaches to inguinal hernia repair〔J〕.Am J Surg，2004；188(6A Suppl)：9-16.

2Koch A，Edwards A，Haapaniemi S，etal.Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women〔J〕.Br J Surg，2005；92(12)：1553-8.

3陈 弘.无张力疝修补术在治疗老年腹股沟疝中的临床应用效果分析〔J〕.中国实用医药，2012；27(7)：49-50.

4肖乾虎.无张力疝修补术后复发的原因及对策〔J〕.外科理论与实践，2005；10(2)：113-4.

5唐健雄.无张力疝修补手术后复发率与手术者的相关因素〔J〕.临床外科杂志，2006；14(11)：686-7.

6Whiteford L.Nicotine，CO and HCN：the detrimental effects of smoking on wound healing 〔J〕，Br J Community Nurs，2003；8(12)：S22-S26.

7Farooq O，Bashir-ur-Rehma-N.Recurrent inguinal hernia repair by open preperitoneal approach〔J〕.J Coll Physicians Sur Pak，2005；15(5)：261-5.

8赵玉沛，姜洪池.普通外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：130-40.