输尿管镜钬激光碎石术治疗老年输尿管结石围术期的管理及疗效

贺磊磊 郑佐柱 郑国有

(吉林大学第一医院二部泌尿外科，吉林 长春 130031)

老年输尿管结石患者年龄大、合并基础疾病多，增加手术风险，围术期管理尤为重要，本文就我院应用硬性输尿管镜配合钬激光治疗老年输尿管结石患者的临床情况进行评估分析。

1 资料与方法

1.1临床资料 2007年10月至2012年12月收治的输尿管结石患者68例(71侧)，男37例，女31例，年龄60～83〔平均(67.2±6.9)〕岁，术前行腹部平片(KUB)、肾盂积水(IVP)、CT、逆行肾盂照影(IVP)等相关检查，明确单侧结石65例，双侧3例；上段结石27侧，中段16侧，下段28侧；结石横径约0.5～1.3 cm(平均0.7 cm)，纵径约0.8～2.0 cm(平均1.1 cm)；合并息肉形成10例，体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败者18例(“石街”形成3例)，多数存在不同程度肾盂积水。其中合并高血压25例，心脏病10例(心律失常4例，退行性心脏瓣膜病7例，冠心病4例，其中心功能不全4例，心功能Ⅰ级2例、Ⅱ级1例、Ⅲ级1例)，糖尿病8例，中枢神经系统疾病5例，肺部疾病9例(慢性支气管炎4例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)4例，肺炎1例)，肝肾功能损害7例，男性患者中合并不同程度前列腺增生20例，术前合并泌尿系感染27例。

1.2术前管理 营养不良：调整患者营养状态，根据情况给予肠内、肠外营养，确保术前血红蛋白>80 g/L，白蛋白>30 g/L。高血压：平素口服降压药者继续服用，避免戒断综合征，对于血压>180/100 mmHg，选用合适降压药物，使血压平稳在一水平，尽量将血压控制在≤160/100 mmHg后手术，口服降压药物至手术当天，对于因紧张等至入手术室前血压升高者给予硝苯地平10 mg口服可有效降低血压。心脏病：术前心电图、心脏彩超、心肌损伤标志物等检查，术前给予休息、控制血压、改善心肌供血、纠正心律失常等对症治疗，待心功能改善后手术，调整心功能≥Ⅲ级，对于口服阿司匹林等抗凝药物者在病情允许前提下停药至少1 w。糖尿病患者根据血糖水平应用药物、胰岛素治疗，必要时应用胰岛素泵治疗，待血糖控制在8.3 mmol/L后手术，并且预防性应用抗生素。肺部疾病：吸烟较多者，戒烟1～2 w，炎症者抗感染(>1 w)，伴咳嗽、咳痰、气喘给予抗感染、扩支气管、平喘、化痰等对症治疗，必要时肺功能检查，稳定后手术。对于轻度脑梗死、脑萎缩等给予改善循环等对症处置即可，近期有脑卒中患者推迟2～6 w手术。肝肾功能受损者，积极降酶、保肝，排毒、保护肾功能等对症治疗，术前最大限度改善肝肾功能，合并泌尿系感染者术前抗感染治疗≥3 d，待患者病情平稳后择日手术。

1.3手术方法 应用Stoze F8输尿管硬镜，大族65瓦钬激光碎石机，采用全麻，泥鳅导丝引导下进镜，窥清结石后置入钬激光光纤，调整能量为0.5～1.5 J，频率10～20 Hz，将结石碎至2 mm或更小，合并息肉者采用钬激光汽化、切除息肉，常规留置F4.7双J管2～4 w，留置导尿管1～3 d。

1.4术后管理 术后根据患者病情于重症监护室观察24～48 h，吸氧、多功能监护、记录尿量等。合并心功能不全者动态心电监护、注意血压、心率变化、控制补液量等，合并肺部疾病者术后继续抗感染、化痰、平喘等治疗，协助翻身拍背促进排痰，必要时雾化给药；糖尿病患者胰岛素治疗、监测血糖变化、抗感染等治疗。病情允许鼓励患者尽早活动，避免肺部感染、形成静脉血栓等，进食后嘱口服柳栎浸膏胶囊及盐酸坦索罗辛胶囊辅助排石，术后2～3 d复查KUB、泌尿系B超， 4 w复查泌尿系B超及KUB观察术后恢复及排石情况。

2 结 果

本组手术时间为20～81 min，平均约37 min，首次碎石成功率分别为上段85.2%(23/27)，中段93.8%(15/16)，下段92.9%(26/28)，总体成功率90.1%(64/71)。3例上段结石碎石过程中部分被冲入肾盂内，留置双J管后行ESWL成功；术中出现穿孔3例，2例穿孔较小，成功留置双J管，术后恢复良好，1例穿孔明显、损伤大改为开放手术；1例因输尿管迂曲进镜困难而终止手术，二期手术成功；1例输尿管远端狭窄改为开放手术；1例因增生前列腺凸入膀胱遮挡输尿管开口至无法进镜而放弃手术；未出现输尿管黏膜撕脱、断裂等严重并发症。术后出现明显血尿15例(对症处置后1～3 d消失)，发热7例(37.3℃～39.4℃)，其中2例术前存在泌尿系感染、4例合并肺部疾病、1例合并糖尿病，经解热、抗感染对症处置后恢复正常，未出现心脑血管意外等不良事件。术后住院2～5 d，平均3.5 d，术后4 w复查结石排净率为96.9%(62/64)，2例结石未排净者行ESWL成功，术前肾功能不全者均不同程度改善。随访3～6个月，1例结石复发，行输尿管镜手术成功，其他均未出现输尿管狭窄等严重并发症。

3 讨 论

随着我国人口老龄化〔1〕，老年输尿管结石患者呈上升趋势，但老年患者体质差、易合并基础疾病，更需要安全有效的治疗方式，输尿管镜钬激光碎石术治疗创伤小、恢复快、疗效确切、应用广泛〔2〕，同样可用于老年输尿管结石的治疗。

老年输尿管结石患者年龄大，合并基础疾病多，耐受能力差，增加麻醉及手术风险〔3〕，尤其是同时合并多种疾病者，术后恢复慢，易出现心脑血管意外，因此围术期管理尤为重要。术前无论心理还是生理方面都需充分准备，评估手术风险，必要时配合内科及麻醉科医生共同处理；术中密切监测病人各项指标，麻醉师与术者配合共同应对处理；术后仍需时刻保持警惕、密切关注病情变化，赵玉生等〔4〕研究提示术中、术后72 h是心血管并发症的高发期，需密切观察，积极预防。值得注意的是，老年男性患者多存在不同程度前列腺增生，增生腺体可以导致膀胱后唇抬高，增加进镜难度，甚至因增生腺体凸入膀胱遮挡输尿管开口而导致无法进镜，本组中1例患者就是因此无法进镜而放弃手术，所以对于合并前列腺增生明显患者必须充分术前评估，建议术前膀胱镜检查。

输尿管狭长、管壁薄、走形迂曲，手术过程中若操作不当容易损伤输尿管，甚至造成严重并发症，出现输尿管黏膜撕脱、穿孔、甚至输尿管断裂等，操作需轻柔，切忌暴力。对于输尿管上段结石，碎石过程中结石块返肾率较高，需格外注意，尤其是对于经验欠丰富者，对于结石返回肾盂者术中留置双J管，术后配合ESWL治疗疗效良好〔5〕，同样可以达到治愈标准。术后易出现血尿、泌尿系感染等情况，经积极对症处置一般均可恢复良好，切勿大意，以免出现较大出血、感染扩散引起发热，甚至诱发其他基础疾病造成不良后果等。

4 参考文献

1党 培.我国步入人口老龄化社会浅析〔J〕.改革与开放,2010;12:144-5.

2肖耀军,邵志强,张 明,等.微创治疗输尿管结石3种不同方法比较(附326例报告)〔J〕.南方医科大学学报,2009;29(7):1448-50.

3于健春.老年病人手术风险评估〔J〕.中国实用外科杂志,2009;29(2):189-90.

4赵玉生,王士雯,马艳梅,等.老年非心脏手术围术期心血管并发症危险因素分析〔J〕.中华老年多器官疾病杂志,2002;1(2):93-6.

5王 勇,李运柱,余家俊.ESWL与输尿管镜碎石术联合处理上尿路结石〔J〕.临床泌尿外科杂志,2011;26(5):353-4.