人工开窗型覆膜支架治疗复杂腹主动脉瘤的疗效

杜守峰

(南阳市中心医院心脏外科，河南 南阳 473000 )

腹主动脉瘤手术死亡率较高，较难治愈〔1〕。目前治疗腹主动脉瘤的方案有传统手术切除治疗，人工置换，覆膜支架等。由于传统手术治疗具有较高的并发症发生率，所以临床上一直寻找安全有效、并发症发生率低、生存率高的治疗方案〔2，3〕。覆膜支架腔内修复腹主动脉瘤因其微创、生存率高的优势得到广泛的临床应用，适应证也不断扩展。然而，复杂腹主动脉瘤解剖结构的特殊性，使之成为腔内修复的危险因素〔4〕。目前开窗型覆膜支架更多地应用于复杂腹主动脉瘤，但需按患者的主动脉解剖结构进行定制，使患者治疗时间窗受到限制〔5,6〕。本研究采用人工开窗技术，给予覆膜支架植入治疗复杂腹主动脉瘤。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2008年1月至2012年10月我院收治的21例住院患者，经临床表现与CT及病理学诊断为腹主动脉瘤，其病理特点复杂，称之为复杂腹主动脉瘤。男15例，女6例；年龄56～81〔平均(68.5±3.8)〕岁。体检发现腹部搏动性包块13例，腹痛、腹胀8例，其中1例病程长达5年，患者均合并高血压性心脏病。经医生指导，患者同意并签署手术知情同意书，其中16例患者自愿选择人工开窗技术进行治疗，5例患者自愿进行传统手术治疗。所有患者术前经CT血管造影(CTA)检查腹主动脉瘤位置、大小、瘤颈长度、瘤颈成角及双侧髂动脉情况。检查结果见肾上型腹主动脉瘤6例，肾下型15例，合并髂动脉严重病变(髂动脉瘤或严重扭曲或狭窄)7例。患者及家属对手术方式均无异议，同意纳入本研究。

1.2手术方法 手术均在介入室局麻下完成，术前0.5 h肌肉注射哌替啶100 mg，术中硝普钠泵控制血压。对照组按照常规手术方案进行手术切除，术后抗感染，预防出血、缺血、血栓等并发症。实验组患者根据术前CTA提示，选择髂动脉形态良好一侧作一体式覆膜支架的输送路径，该侧腹股沟区纵切口，游离股动脉后橡胶止血带套线予以悬吊。对侧股动脉Seldinger法穿刺置8F导管鞘，全身肝素化。经鞘管进带刻度的标记导管，自降主动脉起始部以下分段造影，排除胸主动脉异常后全面了解腹主动脉瘤的位置、大小、瘤颈长度、瘤颈成角及双侧髂动脉情况，同时了解腹腔干、肠系膜上动脉、左右肾动脉开口位置及形态，根据标记导管测量上述分支血管开口之间的距离并做好记录。交换导丝，置入单弯导管，于腹主动脉分叉处“翻山”将导丝送入对侧股总动脉，纵行切开股总动脉，小纹式钳在股总动脉内“捕获”导丝并牵引出，同时引出单弯导管，使导管两端旷置在血管外留置备用。同时在切开的股总动脉置入超硬导丝备用。操作台上打开Powerline一体式分叉支架或直型支架鞘管显露覆膜支架主体部分，根据标记导管记录的数据，电灼笔在覆膜支架上“开窗”，开窗后小心将覆膜支架重新套入支架鞘管内。一体式覆膜主体支架由超硬导丝送入腹主动脉之前，其分叉支架的牵引导丝置入“翻山”导管内，从对侧引出后撤去“翻山”导管。肾上型腹主动脉瘤：人工开窗的一体式覆膜支架送入腹主动脉瘤部位先打开主体支架(支架有后释放功能)，然后通过牵拽分叉支架的牵引导丝释放分叉支架。经8F鞘管重新置入标记导管，标记导管须通过分叉支架进入未释放的主体支架内，通过标记导管边造影边调整开窗支架，使支架的开窗口与分支血管吻合，打开后释放保险，完全释放覆膜支架，标记导管造影确认腹主动脉瘤被隔绝，重要分支血管通畅。肾下型腹主动脉瘤：在肾动脉水平以下释放一体式覆膜支架，向下牵引使之骑跨在髂动脉分叉上，修复部分腹主动脉瘤和双侧髂动脉病变，再植入人工开窗的带裸支架的直型覆膜支架，标记导管造影再次确认肠系膜上动脉、左右肾动脉，根据数字减影血管造影(DSA)显示的骨性标记，释放开窗的直型覆膜支架，支架远端部分套入一体式覆膜支架，标记导管造影确认腹主动脉瘤被隔绝，重要分支血管通畅，如因瘤颈成角造成内漏，可通过球囊扩张使两个支架重叠部分贴合紧密，从而消除内漏。缝合股总动脉及切开皮肤，对侧股动脉穿刺部位以止血器压迫止血。术后药物控制血压在110～120/60～80 mmHg,抗生素使用48 h，低分子肝素钙使用3 d，无需抗凝。

1.3术后随访 门诊及电话随访，所有患者在术后1、3、6个月及以后每年复查CTA,观察有无内漏、支架移位、瘤体及重要分支血管通畅情况，随访时间为6～24个月，记录患者康复情况。

1.4统计学方法 应用SPSS13.0软件行χ2检验。

2 结 果

对照组患者中1例术中发生大出血死亡，1例出现下肢缺血损伤，1例出现乙状结肠缺血，1例出现肾功能不全，1例未发生并发症；随访0.5年内存活4例，1年内存活3例，2年内存活1例，2年内死亡率为80%。实验组患者16例均成功行人工开窗一体式覆膜支架腔内修复。支架植入后造影显示重要血管分支通畅，腹主动脉瘤消失，无内漏，术后患者无腹痛、腹胀，尿常规及肾功能正常，无下肢缺血表现，随访生存状况良好，无严重并发症发生，无死亡病例，两年内生存率100%，明显优于传统手术治疗(χ2=15.812,P<0.01)。

3 讨 论

复杂腹主动脉瘤指的是解剖结构更加特殊的类型，舒畅等〔7〕指出腹主动脉瘤近端瘤颈≤15 mm，近端瘤颈成角≥60°，或合并髂动脉严重狭窄、扭曲对腔内修复都是挑战。本文认为应该将位于重要分支血管区域内腹主动脉瘤纳入这一类型，例如本文报道的腹腔干动脉后方的腹主动脉瘤。大多数学者认为近端瘤颈≤15 mm，瘤颈成角≥60是腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)的相对禁忌证，因其会增加腔内修复的风险，主要发生Ⅰ型内漏，脏器缺血，髂动脉闭塞，支架移位〔8〕。本文运用人工开窗技术，可以较好地解决上述问题。本研究中典型病例位于腹腔干动脉开口后方，术前设计在覆膜支架前方开4个窗并使之与四个分支血管开口吻合，既能隔绝腹主动脉瘤，更能使重要血管通畅，也不会发生内漏。在治疗肾下型腹主动脉瘤时，一体式分叉支架首先可以很好解决双侧髂动脉问题，比“套接”支架操作简单，发生内漏概率低。然后组合人工开窗的带裸支架的直型支架，可以增加近端锚钉区，矫正成角扭曲的腹主动脉，不影响肾动脉通畅；同时覆膜支架与腹主动脉壁贴合紧密，Ⅰ型内漏发生率更低，适当的球囊扩张能使两个支架贴合更加紧密。Ⅰ型内漏和任何的支架移位都代表手术的失败，因此复杂腹主动脉瘤腔内修复成功的标准应该是：(1)无内漏；(2)无支架移位；(3)无重要分支血管遮蔽造成脏器缺血；(4)无支架套折造成腹主动脉和下肢血管闭塞；(5)无需二次干预治疗。本研究结果显示：采用覆膜支架治疗是一种安全有效的治疗此肿瘤的方案。

开窗技术与烟囱技术作为腔内修复的特殊技术，越来越多的运用于复杂的腹主动脉瘤治疗〔9〕。两项技术目的都是为了解决瘤颈过短的问题。对于肾下型腹主动脉瘤，最初应用烟囱技术，但Ⅰ型内漏和脏器缺血发生率高，这是由于以下两大因素所致：(1)烟囱支架为小支架，径向支撑力比主体覆膜支架强，覆膜支架释放后，与烟囱支架之间的空隙必定存在，从而影响覆膜支架的贴壁性，不能较好地隔绝瘤颈，内漏发生不可避免。(2)有文献报道在随访病例中CTA复查一侧肾脏不显影，认为可能与烟囱支架塌陷有关〔10〕。覆膜支架释放后，承受血流动力学压力，主体支架会挤压烟囱支架，从而造成小支架塌陷，使重要分支血管闭塞造成脏器缺血引起脏器功能不全。而定制开窗型支架和人工开窗型支架，均能较好地避免或降低术后内漏的发生。通过人工开窗型覆膜支架植入，使支架与血管壁贴合紧密，适当的开窗口径与分支血管吻合，保证重要血管及脏器的灌注，从而保证了重要脏器的功能，同时大大减少了术后并发症的发生。开窗型覆膜支架增加的锚钉区及支架完整性，使瘤颈完全隔绝，从而有效减少内漏的发生，降低患者死亡率。因此认为在腹主动脉瘤腔内治疗中，开窗技术明显优于烟囱技术，这也是选择人工开窗型覆膜支架治疗复杂腹主动脉瘤的重要原因。

开窗型覆膜支架的研发经历了20年的努力，根据患者的腹主动脉解剖结构进行设计和制造，有扇型、大小圆孔型及带镍钛环加固型适应不同患者。目前开窗型支架需要定制，时间在半年以上，制约了急诊或濒临破裂的高危复杂患者抢救治疗。充分利用现有支架及技术于术中开窗，根据每个患者不同情况，采用个体化支架取得了良好效果。带有倒钩支架体外释放后无法还原，因此不能选择带倒钩的支架，术中需先打开支架才能保证手术顺利进行。Powerline一体式支架不带倒钩，并且直型支架带裸支架，均适合开窗技术。复杂腹主动脉瘤腔内修复术对操作者的技术要求较高，支架输送入路狭窄、血管扭曲、血管严重钙化斑块、腹主动脉解剖结构、重要分支血管的走行、分支血管之间的距离、开窗窗口大小等都需要术者深思熟虑后制定个体化的治疗策略。术中要求利用标记导管及单弯导管反复造影，熟知骨性标记，保证开窗窗口与分支血管吻合。为防止支架移位，增加支架径向支撑力，选用支架直径大小是：实测腹主动脉直径×120%。对于腹主动脉壁严重钙化斑块附着的病例，不主张球囊扩张，以避免斑块脱落造成血栓或刺穿腹主动脉壁造成大出血。覆膜支架因斑块与血管壁贴合欠佳造成的细小内漏无需处理，在急诊或濒临破裂的高危复杂患者抢救治疗中采用人工开窗型支架方案发挥了重要的积极的作用。

4 参考文献

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