结肠代食管术治疗食管良性狭窄16例

鲍培龙 赵 松 李向楠 杨 洋 吴 恺 赵 佳 朱登彦 王啸林 徐 磊

(郑州大学第一附属医院胸外科，河南 郑州 450052)

自1911年Kelling首次提出结肠代食管的理念，人们逐渐将结肠代食管术应用于临床，但由于该手术术前需充分准备，术中操作复杂、操作区域广、吻合口较多，术后并发症发生率高，导致该术式一直未被广泛开展。然而，随着国内外学者对结肠代食管术的研究在临床上的应用逐渐趋于成熟，特别是在食管良性疾病中的应用，疗效显著〔1，2〕。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2008年5月至2012年6月于我院行结肠代食管手术的16例食管良性狭窄患者作为研究对象，男9例，女7例，年龄6～68〔平均(43±14.6)〕岁。1例为创伤性狭窄，其余均为腐蚀性狭窄，包括强酸5例，强碱6例，农药2例，高温金属液体2例。病变食管长度5.4～15.3 cm，平均7.2 cm，其中食管全段狭窄6例，上段狭窄3例，中下段狭窄7例(包括3例胃部受累患者)。病程5～17个月，平均13个月。其中5例曾行介入手术，放置扩张食管用支架；3例曾行胃镜下扩张；9例曾留置十二指肠营养管，长期靠肠内营养。所有病例术前均未行食管重建术。

1.2方法

1.2.1术前病情评估及准备 术前行血常规、肝功、肾功、心电图等检查评估患者身体基本状况；行上消化道造影及胸腹部CT了解病变位置及与周围组织器官关系；同时术前需行结肠造影及肠系膜血管造影，评估结肠功能，了解病人结肠血管结构特征。术前采用3 d准备法〔3，4〕进行肠道准备，同时术前给予患者心理护理及营养支持。

术前根据腹部CT、结肠造影及肠系膜血管造影等检查情况大致选择待移植结肠段及供血动脉，主要观察主干血管及肝曲、脾曲边缘血管弓的走形和完整性，本组病例术前9例把左结肠动脉作为移植肠段备选血管，7例把中结肠动脉作为备选血管，后者有2例术中在血管夹闭试验〔5〕时，移植肠段出现变紫、发黑等供血不良现象，改选左结肠动脉。分别选择横结肠或左半横结肠+上段降结肠作为备选移植肠段。

1.2.2手术方法 麻醉完成后，手术医师常规消毒铺巾，于上腹正中切口开腹，切口长约15～20 cm。首先探查腹腔粘连情况，充分松解横结肠及降结肠周围粘连带，切断胃、脾结肠韧带，游离结肠后方腹膜至肠系膜根部。用测量带测量间置结肠的长度，所需结肠长度最好比测量长度长2～3 cm，避免术后移植肠断张力过大导致结肠段坏死。其次要观察左结肠动脉及中结肠动脉发育走形情况，于手术无影灯下观察左结肠动脉及中结肠动脉的起始、走形、分支等情况，再结合血管夹闭试验分别夹闭中、左结肠动脉起始部主干，观察待移植肠段血供是否良好。同时术中要注意伴行静脉通常情况，其回流障碍将导致肠段水肿坏死等，术中要避免肠段血管蒂的受压、扭转等，保证静脉通畅。根据所选供血动脉分别切取相应部位横结肠及降结肠，分别于结肠动脉根部主干部位离断相应动脉。然后，用29号管型吻合器行横结肠-降结肠端侧吻合。移植结肠段准备完成后，用湿纱垫暂覆盖腹部切口，进行颈部操作。

于患者左颈部胸锁乳突肌前缘切口，切口长度约8～10 cm，充分游离颈部食管，游离过程中注意喉返神经的保护，避免喉返神经损伤。

于腹部切口打开膈肌，于胸骨后钝性向上分离至胸廓出口形成隧道，根据肠管直径隧道要足够宽敞，术中切除剑突，同时切断胸骨柄后方、胸廓出口处的致密结缔组织。胸骨后隧道充分打通后，将结肠通过此隧道送至颈部，再次确定结肠供血良好后，行结肠-食管端侧吻合。根据患者胃部是否受累，行胃-结肠端侧吻合或空肠-结肠端侧吻合。在缝合膈肌过程中，避免食管裂孔过窄影响血供，同时避免术后食管裂孔疝发生。

2 结 果

本组16例患者，手术过程均顺利，无术中死亡情况。手术时间170～255 min,平均190 min。术后并发症发生率为18.8%(3/16)，死亡率为6.3%(1/16)，其中2例吻合口瘘，1例死亡，1例经换药处理愈合；1例发生胸结肠综合征，患者拒绝行再次手术纠正治疗。

对15例病人分别进行随访1～5年，根据Pompeo生存质量分级评估，1级病例10例、2级3例、3级2例，无4级病例。

3 讨 论

随着现代麻醉学、解剖学以及手术技术的不断进步，结肠代食管手术也不断发展。其手术适应证逐渐扩展为包括：食管癌、食管良性狭窄、终末期贲门失弛缓症、食管破裂、食管穿孔、先天性食管闭锁等。同时根据国内外手术报道，该手术并发症发生率降至15.7%，死亡率为1.8%〔6〕。研究证实，血管弓发育较恒定完全，保留一支血管弓便可保证所选择的结肠段的血液循环；同时结肠本身系膜均较长，可保证足够的长度进行食管重建；结肠具有较强的抗酸能力，胃酸反流对其影响较小；保留胃的存在，保存了正常消化功能〔7〕。所以在结肠代食管术后随访过程中，大多数病人都对术后生活质量满意。对于食管良性狭窄病人，特别是年轻患者，为保证患者术后生活质量，结肠代食管手术是目前治疗的较好选择。

食管良性狭窄可通过胃镜下机械性扩张来缓解。当瘢痕形成严重时，食管管腔广泛阻塞，机械性扩张不能有效解决问题，此时就需考虑手术治疗。由于食管瘢痕性狭窄其病情是一个演变的过程，手术时机的选择也是手术成功的关键。特别是食管腐蚀性狭窄病人，在病情稳定前行手术治疗，可能会导致严重吻合口瘘和移植肠段的坏死。本组病人病程均在5个月以上，均在病情基本稳定后性手术治疗。本组患者术前均行相关检查，严格控制手术指征。术前行结肠造影及肠系膜血管造影，也为结肠段及供应血管选择提供参考。患者术前肠道准备是否完善也与术后吻合口瘘发生率息息相关。

对于移植肠段及供应血管的选择，有升、横、降结肠，右、中、左结肠动脉，顺、逆蠕动等多种移植方式，目前多数学者认为选择横结肠+降结肠由左结肠动脉供血作顺蠕动方向移植更符合机体生理要求〔7〕。左结肠动脉为肠系膜下动脉的第1分支，其血流灌注量大，边缘血管弓完整且贴近结肠，变异率较低，因此作为移植结肠的首选供血动脉。中结肠动脉血流灌注量也较大，但其变异较大，可作为次选供应血管〔8〕。同时，人体横结肠长度约为40～50 cm，左半横结肠再加上部分降结肠有足够长度行结肠代食管术。当然，选择移植结肠不宜过长，否则易形成胸结肠综合征。

目前尚应用的移植结肠段上提通道包括：胸骨前皮下隧道(已少用)、胸骨后前纵隔通路、后纵隔食管床径路〔9〕。本组病例全部选用胸骨后前纵隔通路。对于食管良性狭窄病人，保留废用食管时，食管盲囊综合征及恶变率较低，同时此通路不需开胸手术，对病人心肺功能影响较小，术后患者恢复较快。当然，在建立此通路时，应保证隧道足够通畅，无特殊情况下，可切除剑突，切断胸骨柄后方、胸廓出口处的致密结缔组织，减少对移植肠段的压迫，避免结肠段坏死。

4 参考文献

1Bueno RS,Galvani C,Horgan S.Intestinal interposition for benign esophageal disease〔J〕.Curr Treat Options Gastroenterol,2008；11(1):43-53.

2Neoral C,Aujesky R,Kral V. Esophageal replacement using large intestine-experience with 109 cases〔J〕.Rozhl Chir,2010；89(12):740-5.

3程邦昌，刘昔平，毛志福，等.不同肠道准备法对结肠代食管术并发症的影响〔J〕.中华实验外科杂志，2006；23(4)：619-21.

4曾文慧，代秀珍，邱 鸣.结肠代食管术的围手术期护理〔J〕.现代临床护理，2010；9(7)：35-7.

5彭 林，韩泳涛，王 祥，等.结肠代食管在食管切除术后消化道重建中的应用〔J〕.中华胃肠外科杂志，2011；14(9)：695-8.

6高尚志，程邦昌，涂仲凡，等.提高结肠代食管术疗效的经验总结〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2003；19(6)：338-40.

7Kesler KA,Pillai ST,Birdas TJ,etal."Supercharged" isoperistaltic colon interposition for long-segment esophageal reconstruction〔J〕.Ann Thorac Surg,2013；95(4):1162-8.

8Briel JW,Tamhankar AP,Hagen JA,etal.Prevalence and risk factors for ischemia, leak, and stricture of esophageal anastomosis: gastric pull-up versus colon interposition〔J〕.J Am Coll Surg,2004；198(4):536-41.

9程邦昌，肖永光.结肠代食管术临床实践〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2011；27(3)：131-5.