腹腔镜下髂耻束与凹间韧带缝合缩窄内环口治疗小儿及青少年腹股沟斜疝疗效观察

赵 曦 张子通 陈旭生 陈建良 许柳琴 梁健涛

（广东医学院附属厚街医院普外科，广东 东莞 523945）

腹腔镜下髂耻束与凹间韧带缝合缩窄内环口治疗小儿及青少年腹股沟斜疝疗效观察

赵 曦 张子通 陈旭生 陈建良 许柳琴 梁健涛

（广东医学院附属厚街医院普外科，广东 东莞 523945）

目的 观察腹腔镜下髂耻束与凹间韧带缝合缩窄内环口治疗小儿及青少年腹股沟斜疝的疗效。方法 收集25例小儿及青少年腹股沟斜疝，采用腹腔镜下疝囊高位结扎加髂耻束与凹间韧带缝合缩窄内环口修补治疗，评价疗效。结果 本组25例手术均顺利完成，手术时间（22.6±5.8）min；并发阴囊血肿2例；随访1个月～3年，随访率92%，未见复发。结论 腹腔镜疝囊高位结扎加髂耻束与凹间韧带缝合缩窄内环口修补治疗小儿及青少年腹股沟斜疝，具有安全性佳、创伤小、不易复发的优点。

疝；腹股沟；疝修补术；腹腔镜检查；儿童

腹股沟斜疝是普通外科，特别是小儿外科的常见病及多发病。近年腹腔镜外科技术的逐渐发展和成熟，腹腔镜疝修补术取得显著进展。其中包括腹腔镜疝囊高位结扎术在小儿及青少年腹股沟疝的应用也在国内普遍开展。但疝复发，仍然是困扰着外科医生的一个难题。如何才能最大程度地减少术后疝复发，腔镜外科医生也做了不少探索。收集2010年1月—2013年10月，我院采用腹腔镜下疝囊高位结扎加髂耻束与凹间韧带缝合缩窄内环口修补治疗小儿及青少年腹股沟斜疝25例，手术通过缩窄内环口，减少术后疝复发，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿25例，男24例、女1例；年龄8个月～15岁，平均1.8岁。其中，10例内环口前后径＞1.5 cm；既往疝术后复发3例。

1.2 方法 全麻后经脐建立气腹，置入5 mm腹腔镜，观察腹腔和双侧内环口，在脐左旁切开3 mm，刺入穿刺器置入分离钳，测量内环口前后径。在内环口体表切开皮肤2 mm，雪橇针带线刺入腹壁到内环口上方腹膜外，沿内环口内侧潜行穿刺，避开输精管和精索，在内环口下方刺入腹腔并留线在腹腔。再用针钩再次刺入紧贴内环口外侧缘经髂耻束后方在内环口下方进入腹腔，在内环口内下侧刺入凹间韧带后将原腹腔留置线带出体外，排空疝囊积气，牵扯睾丸后体外打结。观察线结是否牢固，解除气腹，缝合脐部切口筋膜。

2 结果

本组25例手术顺利，手术时间15～40 min，平均（22.6±5.8）min；并发阴囊血肿2例，均在开展初期，由于穿刺时损伤腹壁下血管所致；随访1个月～3年，随访率92%，未见复发。

3 讨论

经典的小儿疝手术方法是经腹股沟区切口，在疝囊颈露出腹膜外脂肪处结扎疝囊。这是国际公认的术式，但开放术式存在较高的复发率，约6%[1]。有报道显示，小儿斜疝高位结扎术复发率为1%～2.5%[2]。Ein等[3]报道，随访6 361例腹股沟疝囊结扎术后儿童，发现仍有1.2%复发率。

小儿腹股沟管随年龄的增加而逐渐拉长，内外环口逐渐被错开，形成腹股沟管，小儿及青少年腹股沟管长约1～4 cm。腹横筋膜是防止腹股沟疝的主要屏障。腹股沟斜疝的患儿在内环口处的腹横筋膜均有一个裂隙，这个裂隙形成疝的内环口。在婴儿发育过程中未闭合的鞘状突，在腹横筋膜裂隙突出形成腹膜囊袋（疝囊），疝囊通过腹股沟管突出体外，形成疝块。单纯的疝囊高位结扎，腹横筋膜裂隙未作修补或缩窄，术后腹横筋膜缺损（内环口）仍然存在，如同墙面的窗户，仅仅将窗帘拉上，却未关上窗户，当术后腹内压突然急剧增加，疝内容物通过扩大的内环口进入腹股沟管，造成术后疝复发。

我们认为，疝囊高位结扎与内环口修补并不是同一个概念。疝囊高位结扎是在内环口水平结扎疝囊颈的腹膜环。内环口是指腹横筋膜在耻骨肌大孔容疝囊穿过的一个环状裂隙或结构。结扎疝囊颈后，内环口仍然存在，只有关闭这扇窗户，修补内环口才能最大可能地减少术后疝复发。

腹腔镜疝囊高位结扎在小儿及青少年腹股沟疝的应用日益增加，也同样面临术后疝复发的难题。腹腔镜疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟疝操作简单，疗效满意，但其复发率为0.5%～2.7%[4]。为了防止术后疝复发，目前腹腔镜小儿疝进行腹横筋膜加固或内环口修补缩窄的主要方法有：疝囊在内环口处的双重结扎、脐内侧韧带覆盖修补内环口以及髂耻束与弓状缘（凹间韧带）缝合修补缩窄内环口。在腹腔镜下观察斜疝内环口的结构，髂耻束在内环口的外下侧经过，内环口的内侧及腹横筋膜、腹内斜肌融合成的弓状缘的一部分，内环口内下侧为腹横筋膜增厚形成的凹间韧带。将凹间韧带与髂耻束缝合，缩窄了内环，关闭了腹横筋膜的缺损，大大减少了疝复发的机会。对于巨大小儿疝腹腔镜单纯高位结扎疝囊是不可靠的，腹腔镜下修补是有必要的，而且将髂耻束与弓状缘缩窄内环作修补的方法更加可靠。

腹腔镜下疝囊高位结扎加髂耻束与凹间韧带缝合缩窄内环口的优点在于：手术操作简单，平均手术时间较单纯腹腔镜疝囊高位结扎略微增加，特别对于青少年、疝环口＞1.5 cm者、复发疝、嵌顿疝、有腹腔高压潜在因素如平素易患上感、肺炎的患儿。但我们操作时应注意，潜行穿刺髂耻束背侧时应紧贴内环口外侧缘，以避免损伤髂耻束背侧内环口外上方的股外侧皮神经及生殖股神经股支。切忌用力过猛损伤股血管。穿刺凹间韧带时避免损伤腹壁下血管，必要时在腹壁下血管内侧穿出。

腹腔镜疝囊高位结扎加髂耻束与凹间韧带缝合缩窄内环口修补治疗小儿及青少年腹股沟斜疝是安全可行的，特别适用在具有疝复发因素的小儿及青少年腹股沟斜疝患儿，具有操作简单、创伤小、手术时间短、美容等的优点，关闭了疝的复发通道，术后不易疝复发，保证了医疗安全。

[1] 王诚，金先庆，李晓庆．微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的探讨[J]．中华小儿外科杂志，2005，26(5)：277-278．

[2] 段体德．小儿腹股沟斜疝手术及其并发症防治[J]．临床外科杂志，1998：6(4)：186．

[3] Ein SH, Njere I, Ein A. Six thousand three hundred sixtyone pediatric inguinal hernias： a 35-year review[J]. Pediat Surg, 2006, 41(5): 980-986.

[4] 李宇洲，梁健升，刘衍民．微型腹腔镜治疗小儿斜疝350例[J]．中华小儿外科杂志，2002，3(1)：63-64．

The Observation of Ligating Inguinal Ring by Suturing Iliopubic Tract to Interfoveolar Ligament in Treating Children and Teenagers’ Indirect Inguinal Hernias with Laparoscopic Herniorrhaphy

Zhao Xi Zhang Zitong Chen Xusheng Chen Jianliang Xu Liuqin Liang Jiantao

ObjectiveTo observe the curative effects of ligating inguinal ring by suturing iliopubic tract to interfoveolar ligament in treating children and teenagers’ indirect inguinal hernias with laparoscopic herniorrhaphy.Methods25 cases of Children and teenagers with indirect inguinal hernias were collected and treated by operation of ligating inguinal ring by suturing iliopubic tract to interfoveolar ligament with laparoscopic herniorrhaphy. We evaluated the curative effects.ResultsAll of the patients accepted the operation successfully. The operative time was (22.6±5.8) minutes in average. 2 cases of scrotal hematoma were observed. We conducted a follow-up (3 months～3 years) with 92% patients were surveyed, there was not any recurrence.ConclusionThe operation of ligating inguinal ring by suturing iliopubic tract to interfoveolar ligament in treating children and teenagers’ indirect inguinal hernias with laparoscopic herniorrhaphy had better safety, less trauma and recurrence.

Hernia; inguinal; herniorrhaphy; laparoscopy; child

1672-7185（2014）12-0056-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.032

2014-05-05）

R726

A