明清著名医家对气机升降理论的学术探讨❋

刘 瑞，花宝金

(中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053)

《黄帝内经》奠定了气机升降理论的基础，张仲景将气机升降理论首次应用于临床辨证论治，金元四家开创气机升降理论各家学说，明清时期医家则将气机升降理论的应用推向鼎盛时期。具有代表性的医家有张景岳、李宗源、黄元御、周学海等，他们一方面秉承先贤，普及升降浮沉用药理论，另一方面从病因病机、治法、用药等方面发展升降理论学说。

1 张景岳探究升降之理

张景岳论医首重阴阳，提出“阳非有余，阴本不足”的观点，重视气机升降理论的运用，认为“盖天地不息之机，总惟升降二气，升本乎阳，生长之道也；降本乎阴，消亡之道也”(《景岳全书·先君吐法记》)[1]。张景岳认为临床用药得效迅速，得益于升降之理，故曰：“余之立方处治，宜抑者则直从乎降，宜举者则直从乎升，所以见效速而绝无耽延之患”(《景岳全书·升阳散火辨》)[1]。

1.1 运用左升右降之理阐释老少气之逆顺

凡阴阳之气，阳从左而升，阴从右而降，阳从左，阴从右，老从上，少从下，故张景岳认为：“阳病者左为甚，阴病者右为甚，以升者不升，降者不降，而逆其升降之气也。”并认为气从下而生，对于老人气在下已衰者，应该观察上部神气，对于少年人若出现寒厥下衰者，则为逆候。如《景岳全书·杂证谟/厥逆·经义》所言：“人之生气，必自下而升，故老人之气已衰于下，而从上者为顺；少壮之气，先盛于下，而从下者为顺。若以老人而神衰于上，其所终之气可知；少壮而形衰于下，其所始之气可知，皆逆候也。[1]”

1.2 明辨治火治法应从升降之理

张景岳认为火之为病，可发于阴，亦可发为阳，发于阴者，火自内生，为五内之火，宜清宜降；发于阳者，火自外致，为风热之火，宜散宜升。并认为治火不宜升降并用，以防升者碍降，降者碍升，故在《景岳全书·升阳散火辨》言：“然升则从阳，降则从阴，而升降混用，能无悖乎”，“悉云风热，多以升降并用，从逆兼施，独不虑升者碍降，降者碍升乎”[1]。

1.3 明辨气闭实证应从升降之理

张景岳认为气闭实证可以从气机升降理论阐释： “凡气实等证，无如吐之妙者，譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，则下窍必利。盖有升则有降，无升则无降，此理势之使然也”《景岳全书·杂证谟/癃闭·论治》[1]。如气陷于下，以香附、枳壳、乌药、沉香、茴香之属，兼四苓散探吐以提其气，使气升则水自降；若痰气逆滞不通者，即以二陈汤、六安煎之类探吐之；有热闭气逆者及以大厘清饮探吐之；有气实血虚而闭者用四物汤探吐之。

1.4 运用升降理论遣方用药

在方剂学方面，张景岳设有“八略”以立法，列“八阵”以制方，其《古方八阵》的和阵论及升降理论方剂甚多[1]，如沉香降气散(沉香、砂仁、香附子、炙甘草)治阴阳壅滞、气不升降、胸膈痞塞或留饮吞酸、胁下妨闷；指迷七气汤(半夏、甘草、香附、青皮、陈皮、桔梗、官桂、藿香、益智、莪术)治七情相干、阴阳不得升降、气道壅滞、攻冲作疼、积聚瘕胀满等证；李东垣导滞通幽汤(升麻、桃仁、归身、炙甘草、红花、熟地、生地、槟榔)治幽门不通、气不升降、大便闭塞；养正丹(硫黄、黑锡、水银、朱砂)治上盛下虚眩晕，此药升降阴阳及咳逆翻胃、霍乱吐泻；杨氏丁香茯苓汤(半夏、橘红、茯苓、丁香、附子、肉桂、砂仁、干姜、木香)治脾胃虚寒、宿食留滞、痞塞疼痛、气不升降，以致呕吐涎沫或呕酸水、不思饮食。

2 李宗源用药升降法度

清代医家李宗源认为阴阳升降是治病纲要。《医纲提要》指出：“阴寒阳热，热者多升，寒者多降，故升降者，亦阴阳之性也”，并重视脾土在阴阳升降中的枢纽作用。

在临床用药法度上，李宗源介绍了虚寒、虚火、实火、实寒的升降用药法则，认为“热者，如火炎上，当用降药；寒者，如水就下，当用升药”，并指出“当升者不可兼用降药，恐其助下陷之势，而升药之力亦不济也”。对于虚寒者他指出，应忌发表攻里，若稍用降药则阴气随之下脱，较之阳极而上脱者，其危尤其甚也，而应以参、芪、桂、附以复原阳；对于内伤虚人者，不但麻、葛、承气不可用，栀子、茯苓、泽泻亦勿轻加，说明内伤虚人不可发汗、攻下、渗利等治法；对于阳气不升、脾胃虚者，一切柴胡、葛根并佐以参、芪升提之力，如补中益气、清暑益气之类，皆补中升发阳气之要药；至于外感实热者，惟苏叶、前胡最为降火散邪之妙用；多于火郁发之，宜用柴、葛顺其性而升之；土郁夺之，则用硝、黄攻其邪而降之，从不同角度阐述了诸法用药升降法度，尤其提出“当降者可兼用升”、“当升者不可兼用降”、“升降法即天地阴阳治法”等观点。

3 黄元御中气升降立论

3.1 中气为气化升降之根本

黄元御认为，中气是人体阴阳、脏腑、气血、精神化源之本，中气旺盛机体气化升降正常，则阴阳因之而化生有源，脏腑因之而各履其职，气血因之而充旺，精神因之而交泰。正如黄元御言，胃主受盛，脾主消化，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”，“土气充盈，分输四子，己土左旋，谷气归于心肺，戊土右转，谷精归于肾肝”。

3.2 中气为气化升降之枢纽

黄元御认为，脾土是气化升降之枢机，是维持脏腑气机升降有序、保证人体下温上清、水火既济的基础。正如其言：“升水木而降火金，其权在土，土气不运则四维莫转”，“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降，则心肺亦降，故金水不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气善运也”[2]。

3.3 中气升降失司，水寒土湿，百病丛生

黄元御认为，中气升降失司是引起百病生的原因：“四维之病，悉因于中气。”并进一步认为，中气升降失调当责之水寒土湿：“胃气不降，原于土湿，土湿之由，原于水寒之旺”。并进一步说明“脾陷之由，全由土湿，土湿之故，全因水寒，肾寒脾湿则中气不运”，并由此提出“阳易衰而阴易盛”、“阳盛而生病者千百之一，阴盛而生病者尽人皆是”的观点，其扶阳抑阴的治疗观也以此为立论根据。

4 周学海论升降出入最为详尽

升降出入理论由晚清医家蒋星墀首次正式提出，周学海则在继承先贤的基础上，系统阐述了气机升降出入理论，提出“升降出入者，天地之体用，万物之橐，百病之纲领，生死之枢机也”(《读医随笔·升降出入论》)[7]，并在此篇对天地之气、人身之气，脉象、病机、治宜分条详析。

4.1 运用升降出入之理阐释四时阴阳更替

四时之气，春生、夏长、秋收、冬藏。周学海认为四时阴阳交替的原因是升降出入之极，如“如轮之转旋，至圆者也”。在《读医随笔·升降出入论》言道：“春气自下而上，直行者，是冬气横敛已极……故先从直行以活其机，而后继以夏之横散也……转旋之机不可骤也，故先以秋之直降，而后继以冬之横敛也”[3]，并且解释道：四时交替不可直升、直降，而必先有横行开阖之气以疏之；不可横散、横敛，而必先有直行浮沉之气以达之。

4.2 运用升降出入之理阐释人体生理

周学海认为，人身之气必须顺应四时以调其神气，人身肌肉、筋骨、腠理皆为气所出入升降之道，气分里气和外气，里气者身气也，外气者空气也。同时指出：“升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也。”他引用《推求师意》∶“在肝则温化，其气升；在心则热化，其气浮；在脾则冲和之化，其气备；在肺则凉化，其气降；在肾则寒化，其气藏”[3]，进一步从升降出入之理揭示脏腑生理功能。

4.3 病机分类运用升降出入之理

周学海从外感、内伤病机分类，强调外感病机主要责之于出入失常，内伤病机主要责之于升降失常。故在《读医随笔·升降出入论》言道：“其在病机，则内伤之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也”[3]；并认为虽然外感与内伤对人身气机升降出入影响不同，但二者也是互相影响的，故而提出“升降之病极，则亦累及出入矣；出入之病极，则亦累及升降矣”。周学海还认为升与降、出与入之间也是相互影响：“气之上逆，下不纳也，气之下降，上不宣也，气之内结，外不疏也，气之外泄，内不谐也。”

4.4 运用升降出入之理制定治则治法

周学海对治法中的升降出入之理从简单到复杂进行阐明，并提出不可直升直降、直散直敛的用药方法。对于病情浅者“气亢于上者，抑而降之;陷于下者，升而举之；散于外者，敛而固之;结于内者，疏而散之”；对病情复杂、病势深重者要辨明虚实：“气亢于上，不可径抑也，审其有余不足:有余耶，先疏而散之，后清而降之;不足耶，先敛而固之，后重而镇之。气陷于下，不可径举也，审其有余不足:有余耶，先疏而散之，后开而提之;不足耶，先敛而固之，后兜而托之。气郁于内，不可径散也，审其有余不足:有余者，攻其实而汗自通，故承气可先于桂枝;不足者，升其阳而表自退，故益气借于升、柴。气散于外，不可径敛也，审其有余不足:有余者，自汗由于肠胃之实，下其实而阳气内收;不足者，表虚由于脾肺之亏，宣其阳而卫气外固”[3]。

5 小结

升降理论是认识疾病、指导临床用药的基础理论，上述4位医家对气机升降理论的详尽论述，为后世医家创方立法奠定了基础。如杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中所创升降散一方，被后人用于治疗内科杂病而沿用至今，其称“取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”；吴鞠通于《温病条辨》所创宣清导浊汤，方中蚕沙与皂角子一升一降、宣畅气机、清阳得升、浊阴得降，共同调节气机通畅。近代医家张锡纯据此论述了大气下陷及脏腑气机升降失调的理法方药等，可以看出明清时期医家重视气机升降学说，并将其贯穿于他们的学术思想之中。

[1] 张介宾.景岳全书[M]. 孙玉信,朱平生主校.上海:第二军医大学出版社,2006: 43, 208,647, 710, 1280-1463.

[2] 黄元御.黄元御医学全书[M].太原:山西科学技术出版社,2010:654.

[3] 周学海.周学海医学全书.[M].北京:中国中医药出版社,1999:237-238.