胸腔镜肺癌根治术65例临床分析

李冬 沈琦斌 李鸿伟 顾勤花 余才华 谢忠海 张建斌

胸腔镜肺癌根治术65例临床分析

李冬 沈琦斌 李鸿伟 顾勤花 余才华 谢忠海 张建斌

肺癌目前居于我国恶性肿瘤发病率和病死率的首位。传统的开胸手术创伤大、疼痛明显、恢复慢，随着现代胸腔镜手术技术的不断成熟，越来越多的医疗单位报道采用该项技术治疗肺癌患者，效果良好。我院自2010年开展胸腔镜肺癌根治术以来，手术病例逐年增多，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010-03—2013-06我院收治胸腔镜肺癌根治术患者65例。其中男29例，女36例，年龄30～78（58.9±9.8）岁。病变分布：右下叶17例，左下叶15例，右上叶13例，左上叶12例，右中叶8例。肿块大小：0.7～5.0（2.3±1.1）cm，≤3cm者56例。5例术前确诊为非小细胞肺癌，未行放化疗。对于不在肺表面且直径＜1.0cm的肺内结节，采用术前CT引导下hook-wire穿刺协助定位。纳入标准：既往无同侧开胸手术病史。胸部CT检查提示肺部周围型肿瘤，肺门或纵隔无明显肿大淋巴结。头颅CT或MRI、腹部彩超或PET-CT扫描以除外转移性病变。纤维支气管镜提示叶支气管开口未受累，排除需行支气管袖状切除或全肺切除者。心肺功能检查患者能够耐受肺叶或肺段切除术。

1.2 方法 患者全身麻醉双腔气管插管单肺通气，90°侧卧位，患侧腋中线第7或8肋间作一1.0cm切口为胸腔镜观察孔，腋前线第4肋间（病变位于上叶）或第5肋间（病变位于中、下叶）作一3.0cm切口为主操作孔，腋后线第6或第7肋间作一1.5cm为副操作孔，操作孔内置入相应大小切口保护套。对于术前未能确诊且肿瘤较小并位于肺外周1/3的病例，先局部切除行快速冰冻切片化验，病理证实为恶性病变后行肺叶切除；对于肿瘤较大或靠近肺门、不适合局部切除的病例，则直接行肺叶切除术。肺功能受限的患者仅进行肺段切除术。一般先游离出肺静脉分支，解剖叶间裂，沿肺动脉主干游离肺动脉分支，发育不全的肺裂和支气管最后处理，分别使用内镜直线型切割缝合器闭合后切断。当叶间裂发育差、肺动脉显露困难时，则先行游离切断支气管再处理肺动脉分支。小的肺段动脉分支可以用5mm Hemo-lock双道夹闭。标本置入无菌手套中经腋前线切口取出；5例标本较大取出困难，将腋前线切口扩至5cm后取出。最后进行系统性的纵隔淋巴结清扫。

2 结果

本组患者行完全胸腔镜手术59例，辅助小切口2例，中转行开胸手术4例。其中肺叶切除术62例，肺段切除术3例（右下肺基底段、左上肺固有段及左下肺背段各1例）。手术时间（153.2±35.8）min；出血量（155.6±118.2）ml。术后胸管引流时间（7.2±3.1）d。住院时间（12.5±4.1）d。病理诊断：腺癌50例，鳞癌9例，腺鳞癌2例，大细胞癌、肉瘤样癌、类癌、肠源性转移癌各1例。并发症：肺部感染5例，残留空腔2例，胸腔积液需行胸腔穿刺2例，左喉返神经损伤1例，腓静脉血栓1例，肺漏气1例。无术中、术后大出血、支气管胸膜瘘及死亡病例。随访0.6～39个月，5例患者分别于术后7.3、11.2、11.4、13.1、27.5个月后发生转移，转移部位分别为两肺及同侧胸膜、脑部、同侧肺、同侧肺、右锁骨上及纵隔淋巴结。

3 讨论

1992年Lewis首次报道采用电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery,VATS）行肺叶切除术治疗肺癌[1]。随着内镜器械的发展和技术的进步，目前胸腔镜肺癌根治术已成为肺癌重要的外科治疗手段。自2006年以来，美国国家综合癌症网非小细胞肺癌临床实践指南建议：如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学标准和胸部手术切除原则的限制，则VATS是一种可以接受的合理方法。

胸腔镜肺癌根治术属于微创手术，切口远小于常规开胸术式，满足了对外观要求高的年轻患者需求。术中除了离断部分肋间肌以外不切断其它肌群，不需要撑开肋骨，明显减轻了疼痛。有利于术后患者咳嗽排痰，从而减少痰液潴留、肺不张、肺部感染等并发症，使得一部分肺功能差，不耐受开胸手术的老年患者也有机会得以手术治疗。和同期开胸手术相比，本组胸腔镜肺癌根治术安全性高，并发症发生率低。为了预防术中严重血管损伤及大出血的发生，首先在解剖肺血管时采用逐层推进的方法，超声刀游离为主，配合吸引器钝性解剖肺门结构。当靠近血管操作时尽量使用电凝钩，避免超声刀头因“成洞效应”造成血管破裂出血。血管分离后留出足够的间隙以方便通过内镜切割缝合器钉匣，必要时以软管套头牵引。在切断肺动脉、肺静脉前，于拟切断处下方预夹一把无损伤血管钳，假如有钉合不全的情况可以及时钳夹止血。

本组患者中转行开胸手术4例（6.2%），原因包括肺裂发育差2例、胸腔严重粘连1例和淋巴结钙化粘连1例。开展初期由于腔镜手术技术不熟练中转率较高，前10例为30%。通过10例左右的手术经验积累后，中转率大大降低。选择从肺门前或下方单向式游离肺门结构，将发育不全的肺裂最后处理，可以减少因肺裂发育差造成的中转开胸。本组辅助小切口2例，原因为肺门淋巴结钙化粘连，导致肺血管解剖游离的难度增加。为了避免血管分破或者淋巴结残留，将腋前主操作孔适当延长行辅助小切口可以在直视下用解剖剪精细游离钙化淋巴结与血管粘连，弥补全腔镜手术操作的不足，一旦发生大出血意外可以迅速扩大切口进胸止血。

胸腔镜肺癌根治术如何确保根治性的关键在于彻底的系统性淋巴结清扫。对于右肺肿瘤，以右上叶支气管、右锁骨下动脉、上腔静脉和气管为界，清除范围内的所有淋巴组织（2R和4R组）；对于左肺肿瘤，清除膈神经、迷走神经和主动脉弓顶部范围内的所有淋巴组织（第5、6组）；无论哪一侧均需清除第7～11组淋巴结[2]。除1例转移瘤外，本组按pTNM分期（UICC 2009）包括ⅠA期31例，ⅠB期19例，ⅡA期5例，ⅡB期2例，ⅢA期7例。淋巴结清扫数目（11.8± 6.7）枚。与开胸手术相比，胸腔镜手术视野开阔，近距离观察下可以清晰辨认淋巴结及其周围的脉管结构，从而可靠处理。在临床Ⅰ期原发性肺癌的淋巴结清扫上，胸腔镜手术完全可以达到与开胸手术相同的彻底程度，患者的长期生存率相当[3-4]。

我们采用胸腔镜肺段切除术的适应证包括：（1）直径≤2cm的ⅠA期周围型非小细胞肺癌；（2）肿瘤位于肺野外周1/3、肺段中央；（3）患者肺功能差（FEV1＜50%预测值）不能耐受肺叶切除术。要求肿瘤距离切缘必须≥2cm。术中常规利用纤支镜协助靶段支气管的定位。将靶段支气管分离后夹闭、鼓肺通气，确定靶段与邻近肺段的分界线，使用内镜直线型切割缝合器钉合段间组织以减少肺漏气的发生；肺段静脉可与段间一并切断。与开胸或腔镜肺叶切除术相比，胸腔镜肺段切除术对于临床ⅠA期非小细胞肺癌的围术期并发症及病死率低，在淋巴结切除组数、个数方面相似，而局部复发率、生存率并无明显差异[5-6]。

综上所述，胸腔镜肺癌根治术是一种安全可靠的微创手术方式，肿瘤学疗效确切。为早期周围型非小细胞肺癌患者治疗提供了更好的选择，值得临床推广应用。

[1]Lewis R,Caccavele R J,Sisler G R,et al．One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operation[J]．Ann Thorac Surg,1992,54(3)：421-426．

[2]Dominique Gossot,高文,王兴安．胸腔镜肺叶肺段切除术图解[M]．上海：上海科学技术出版社,2011：25．

[3]Ramos R,Girard P,Masuet C,et al．Mediastinal lymph node dissection in early-stage non-small cell lung cancer：totally thoracoscopic vs thoracotomy[J]．Eur J Cardiothorac Surg,2012,41(6)：1342-1348．

[4]Yamamoto K,Ohsumi A,Kojima F,et al．Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer[J]．Ann Thorac Surg,2010,89(2)：353-359．

[5]Yamashita S,Tokuishi K,Anami K,et al．Thoracoscopic segmentectomy for T1 classification of non-small cell lung cancer：a singlecenterexperience[J]．EurJCardiothoracSurg,2012,42(1)：83-88．

[6]Nakamura H,Taniguchi Y,Miwa K,et al．Comparison of the surgical outcomes of thoracoscopic lobectomy,segmentectomy,and wedge resection for clinical stage I non-small lung cancer[J]．Thorac Cardiovasc Surg,2011,59(3)：137-141．

2013-06-25）

（本文编辑：杨丽）

313000 湖州市中心医院胸外科