改良Judet入路手术治疗肩胛骨骨折36例分析

夏良平 柳惠江 林佩达

改良Judet入路手术治疗肩胛骨骨折36例分析

夏良平 柳惠江 林佩达

肩胛骨前有胸廓，后面有较厚实肌肉层的保护,骨折较少见，据Hardegger等[1]统计，肩胛骨骨折约占全身骨折的0.5%～1%，占肩部骨折的3%～5%。但近年来随着交通和坠落伤增多，高能量损伤日趋多见，肩胛骨骨折发生亦随之增加，且类型较复杂，错位显著，常合并头、胸、腹、四肢、骨盆等严重多发伤。传统观点认为肩胛骨骨折多不需特殊处理，可通过保守治疗和积极的功能康复锻炼而取得良好的临床效果；对明显移位的肩胛骨骨折和关节内骨折则首选切开复位内固定，治疗肩胛骨骨折最常用的手术入路是肩后侧Judet入路。2008-01—2012-09我院收治36例肩胛颈盂骨折患者采用改良Judet手术人路（即通过沿肩胛外侧缘做一直切口的新型入路手术），通过分离冈下肌与小圆肌间隙的方法来显露深层结构，对肩胛颈盂施行切开复位重建钢板或拉力螺钉内固定手术，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例患者，男32例，女4例；年龄25～56岁，平均42.1岁。致伤原因：重物砸伤6例，交通事故伤16例，高处坠落伤14例，均为闭合性损伤。骨折类型：肩胛盂骨折15例，肩胛颈骨折12例，肩胛体骨折7例，肩胛颈盂和体部复杂型骨折2例。合并损伤：颅脑损伤2例，血气胸1例，肝破裂1例，腋神经损伤2例，肋骨骨折6例，锁骨骨折4例，脊柱骨折2例，四肢骨折3例。受伤至手术的时间2～22d，平均7.2d。本组36例符合Schandelaier等[2]提出的肩胛骨骨折的手术指征，均行切开复位重建钢板或拉力螺钉内固定手术治疗。

1.2 方法 根据多发伤治疗原则，优先处理头、胸、肺、腹部等危及生命的合并伤，患肢制动，所有患者术前全部行前后位X线检查，CT检查（平扫和三维重建）。待全身情况稳定后尽快处理肩胛骨骨折。患者采用全身麻醉，取健侧卧漂浮体位将患侧上肢外展上举固定，切口位于肩胛骨外侧缘，肩峰至肩胛骨下角的连线上，根据骨折范围长约8～15cm。切开皮肤向两侧牵开皮瓣，显露三角肌后部并部分切断，暴露冈下肌、小圆肌、大圆肌，分离冈下肌与小圆肌间隙，可显露肩胛骨体外侧部和颈部，此时注意保护四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。如需更清晰显露肩胛骨的盂、颈部，则需将冈下肌部分切断，翻向内侧，翻开此肌时应注意保护肩胛上神经。骨折显露后直视下用Hoffman拉钩和布巾钳翘拨提拉将其复位，使用布巾钳夹持临时复位固定，如果肩胛盂骨折块过小可以使用1枚螺钉固定。对于肩胛颈骨折和骨折块较大的肩胛盂骨折使用重建钢板固定，用重建钢板和螺钉固定肩胛骨外侧缘。肩胛体骨折尽可能将钢板固定在肩胛骨外缘，钢板应适当塑形以适应不规则的骨嵴。术中X线机透视检查骨折复位情况及钢板和螺钉的位置关系无误后，切口放置皮管引流，后缝合各层，厚纱布垫加压包扎。合并四肢骨折和锁骨骨折或肋骨骨折并有手术指征的患者应同时先行固定。术后根据切口引流量24～48h内拔引流管，术后应用有效的抗生素1～3d，患肢用吊带或三角巾悬吊保护制动，若病情允许3d后开始做摆臂锻炼，2周拆线逐渐增加辅助锻炼，6～8周后开始积极主动锻炼。

1.3 结果 术后36例患者均获得随访7～22个月，平均16.6个月。术后无切口感染、骨不愈合、钢板及螺钉断裂、神经损伤等并发症。根据X线显示所有患者7～11周骨折骨性愈合，平均8.9周。疗效根据Hardegger等[1]功能评定标准：按关节活动范围、疼痛程度及局部肌力确定。优23例，良8例，可5例。优良率为86.1%。

2 讨论

2.1 肩胛骨骨折的治疗目的 既往对肩胛骨骨折的治疗一直存在争议，近来随着人们对肩关节功能恢复重要性认识的不断提高，开放复位内固定治疗肩胛骨骨折成为一种趋势[3]。多数肩胛骨骨折经非手术疗法治疗可获得恢复，但很多非手术治疗后遗留肩部外形不良、关节僵硬、肌肉关节疼痛、关节活动障碍、肌无力等后遗症[4]。而早期精确的复位、牢固的内固定及早期有效的功能锻炼则可以最大限度减轻上述后遗症，使上肢功能得到良好恢复。

2.2 肩胛骨骨折的手术时机和指征 肩胛骨骨折手术时机原则上越早越好，但此类骨折多见于高能量损伤，很多患者会发生复合损伤，术前若合并脑、胸、腹腔等脏器严重损伤，必须优先处理，否则可能危及生命。笔者认为多发伤合并不稳定性肩胛骨骨折的手术时机掌握，应以提高患者存活率为首要目标。可适当放宽肩胛骨手术指征不强求48h内进行。暂时用三角巾悬吊固定肩胛骨骨折，待生命体征平稳后积极手术治疗，但最好不要超过3周，这将有利于术中复位，提高远期疗效和功能的恢复。本组2例因严重颅脑损伤3周后才行手术，术中骨折复位困难，手术时间较长，出血较多，术后功能恢复较差。手术指征我们一般遵从Schandelaier等[2]于2002年提出的：（1）盂缘骨折累计＞1/4以上关节面，伴肱骨头脱位；（2）关节内骨折移位＞3mm；（3）肩胛骨骨折波及肩关节上方悬吊复合体损伤，或其中肩峰和喙突骨折移位＞5mm；（4）在冠状面＞40°成角或移位＞1mm的不稳定肩胛颈骨折；（5）肩胛骨骨折合并臂丛神经损伤或通过肩胛切迹的骨折合并肩胛上神经损伤。

2.3 改良切口与传统切口的比较 传统的Judet肩胛骨倒“L”形后侧人路是在皮肤上做一弯曲切口，起自肩峰后缘，沿肩胛冈和肩胛骨内缘，呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛冈切断三角肌后部，向外侧牵开，显露冈下肌和小圆肌，分离冈下肌与小圆肌间隙显露肩胛体部及颈部外侧，如要更清晰地显露肩胛骨的盂和颈部，则需在冈下肌起点处切断，并翻向内侧，肩胛骨颈部、肩胛冈及肩胛体才能清晰显露，术中通过肩胛骨外缘进行直接和间接复位，因肩胛冈及肩胛体骨质菲薄，不能放置内固定物，只有沿肩胛骨外缘骨嵴放置内固定物。传统的后外侧手术人路存在剥离大、切断肌肉多、出血多、血供影响大、手术时间长、术后制动时间长等缺点，容易发生肩关节活动受限。采用改良Judet手术入路，直接进入冈下肌和小圆肌间隙，无需切断肌肉止点，可以充分暴露肩胛骨体部和外侧缘，包括肩胛颈和肩胛盂的下部，可减少对其他组织的误伤，更加直观、快捷地进行骨折的复位和固定，能减少对软组织的剥离，减轻手术创伤，符合微创原则，可避免传统的大切口剥离大、切断肌肉多、出血多、手术时间长等缺点[5]。陈广儒[6]行改良Judet手术入路和经典Judet手术治疗肩胛骨骨折进行对照，结果改良Judet手术组治疗优秀率、并发症发生率、治疗前后日常活动、肌力、总分评分提升幅度，与经典Judet手术比较差异有均统计学意义（均P＜0.05）。本组患者取得良好疗效（优良率为86.1%）也证明了行改良Judet手术入路治疗肩胛骨骨折优越性，具有最大限度的保留了肩袖肌肉的完整性，手术创伤明显减少、手术快、出血少等优点，利于患者术后早期康复锻炼，减少不稳定性肩胛骨骨折保守治疗引起的肩部疼痛、僵硬或功能障碍等并发症的发生率，值得推广应用。

2.4 注意事项 因X线片诊断肩胛骨骨折存在局限性，所以术前多数须经CT扫描或三维CT重建才能明确骨折的类型和分离情况，对手术入路和固定方法有重要指导作用；同时可以有效防止漏诊，被认为是诊断肩胛骨骨折最佳检查手段[7]。本组病例术前均行CT扫描和三维重建。手术中要注意分辨冈下肌和小圆肌并保持在该间隙内从外侧向内侧方向分离，避免因过于粗暴牵拉小圆肌而致腋神经损伤。根据骨折情况行骨膜下剥离不能过度，以防骨化性肌炎的发生；重建钢板尽量一次性完成塑形，以免钢板折断；骨折整复中重点是肩胛颈、肩胛盂、肩胛骨外侧缘的良好复位。术后康复很重要，如无禁忌，一般3d后开始肩关节功能锻炼，3周后逐渐增加辅助锻炼，6～8周后开始主动锻炼，同时可配合理疗、热敷等治疗。

[1]Hardergger F H,Simpson L A,Weber B G．The operative treatment of scapularfracture[J]．J Bone Joint Surg(Br),1984,66：725-731．

[2]Schandelmaier P,Bl By operation[J]．J Bone Joint Surg(Br), 2002,84：173-177．

[3] 江敞,张文斌,李宏杰,等．复杂肩胛骨骨折的手术治疗[J]．浙江医学, 2007,7：703-705．

[4]傅小军,徐利明．手术治疗肩胛骨骨折24例临床分析[J]．中国基层医药,2009,16：874-875．

[5]周东生,李连欣,王鲁博,等．改良Judet手术入路治疗复杂肩胛骨骨折[J]．中华外科杂志,2006,44(24)：1686-1688．

[6]陈广儒．改良Judet手术入路治疗肩胛骨骨折疗效比较[J]．河北医药, 2011,33：3395-3396．

[7]张华,刘长林,唐建霞．螺旋CT多平面和三维重建对肩胛骨骨折的诊断价值[J]．中国基层医药,2011,18(7)：896．

2013-12-25）

（本文编辑：田云鹏）

316100 舟山市普陀医院骨科

夏良平，E-mail：xlp2087@163.com