肌间隙入路经伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折

刘敏波 王俊

肌间隙入路经伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折

刘敏波 王俊

胸腰椎骨折是最常见的脊柱损伤，对于需要手术治疗的病例，后路切开复位椎弓根螺钉内固定术是最常用的手术方式之一。传统后路手术中大范围椎旁肌的剥离和牵拉，致使椎旁肌缺血坏死及失神经支配，造成术后的平背畸形和顽固性腰背疼痛。跨伤椎内固定手术治疗远期易出现矫正高度及角度丢失等问题。为此，我院近年来开展了肌间隙入路经伤椎椎弓根内固定治疗无神经损伤表现的单节段胸腰椎骨折，取得了满意的临床及远期疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009-09—2012-03我院收治采用肌间隙入路经伤椎椎弓根内固定复位治疗的胸腰椎骨折患者55例。入选条件：（1）单节段胸腰椎压缩性骨折或无后柱损伤的爆裂性骨折；（2）Frankel分级为E级，不需要椎管减压；（3）手术时间在伤后2周内。手术节段均为T12～L2，其中男30例，女25例，年龄18～58岁，平均45.6岁；除外明显骨质疏松者。

1.2 手术方法 患者俯卧于骨科床上，架空腹部，经C臂X线机定位骨折节段。取后正中切口，自腰背筋膜表面潜行分离皮下组织，寻找多裂肌及最长肌间隙。切开胸腰筋膜，用食指钝性分离肌间隙直达关节突和横突，用电凝剥离小关节突的外侧部分，采用人字嵴或横突定位方法进行经伤椎的6枚椎弓根螺钉置入，并按相关操作行撑开复位。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素1次，术后3～5d行X线片检查，卧床两周即佩戴支具下床活动，出院后定期门诊复查。

2 结果

本组55例患者手术时间平均75min，出血量平均80ml，术后未发生切口感染等并发症，术后X线片示骨折复位及内固定良好。全部病例均获得14～32个月，平均22个月的随访，其中40例患者已行内固定拆除术，钉棒系统无松动、断裂，患者术后未发现顽固性腰背痛，复查X线片1～2年后椎体高度和椎间隙高度丢失＜10%。

3 讨论

3.1 椎旁肌间隙入路的特点 对于单节段压缩性或爆裂性骨折来说，传统切口需广泛剥离椎旁肌（主要是多裂肌）以显露椎弓根螺钉入点，而多裂肌由腰神经后支的内侧支唯一支配，术中剥离过多，容易造成椎旁肌的失神经支配萎缩及缺血性萎缩，从而引起术后慢性腰背痛和肌无力[1-2]。肌间隙入路，从多裂肌和最长肌的间隙进入，不需剥离肌肉，术后肌肉不形成瘢痕组织，并且保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经支配。有学者通过测量术前、术后的血清磷酸激酶水平变化及术后的肌电图评估[3]，术后中远期随访MRI来显示多裂肌萎缩等[4]均证明肌间隙入路该术式很好地贯彻了微创理念的实质，从根本上保护了脊旁肌。

椎旁肌间隙入路也有一定的限制性，该入路只能切除部分椎板，对椎管的显露有限，因此只能用于椎管占位＜1/3且无神经症状不需椎管减压的患者。同时，由于其保留了棘突、棘间韧带、多裂肌在椎板上的附着，安装椎弓根钉棒的横连杆有一定的困难。不过有研究表明，未使用横连杆的椎弓根钉棒系统的胸腰椎骨折未引起明显术后复位丢失[5]。

3.2 手术入路体会 术前根据人体体表标志或C臂X线机透视定位，取正中小切口，可根据术中实际定位情况必要时向近远端适当延长，一般在T12～L2节段正中旁开1.5～2cm即为肌间隙，节段越高此距离越短，肥胖者距离相对增大，一般T11以上节段肌间隙不易寻找。切开胸背筋膜后，仔细耐心寻找，用手指触探，有时能明显感觉此间隙的存在，如遇韧性条索状组织不可强行分离，这一般都是在间隙内走形的神经血管束，需加以保护。如肌间隙确实难以触及，可在大致定位后切开表面肌膜。用手指分离直至上关节突结构，注意此过程中避免使用电刀，尽量不切开及破坏小关节突的关节囊，以避免关节失稳和退变。螺钉尾端“U”型开口与后正中线平行，伤椎使用万向螺钉，以利于连接棒顺利置入。撑开复位后根据术中实际情况可选择留置或不留置负压引流管。

3.3 伤椎置钉 对于胸腰椎单节段骨折的手术治疗，过去主要采用后路伤椎上下邻近的正常椎体椎弓根钉棒系统给予撑开固定，其临床效果得到公认[6]。传统跨伤椎固定法通过纵向撑开牵引，通过前后纵韧带紧张，使椎管前方的碎骨片、突入的椎间盘等不同程度复位。这种双平面固定是对伤椎的间接复位。椎体撑开复位后，外观形态高度有所恢复，但椎体内骨小梁不能完全修复，椎体内有较大的空隙，仅被纤维结缔组织填充，形成“蛋壳椎”，为伤椎高度的丢失埋下隐患。事实证明，这种术式远期出现较多的伤椎高度丢失、断钉、内固定松动等并发症[7-8]，双平面固定对骨折后凸畸形矫正、骨折椎体稳定控制以及对椎管内占位骨块复位不理想，部分患者还需二次前路手术[9-11]。有学者认为在该术式基础上附加伤椎置钉，可增加固定节段的稳定性[12]，并利于矫正后凸畸形和维持矫正效果，降低平行四边形效应，分散钉棒连接的应力。2001年，Shen等[13]首先报道了应用伤椎置钉治疗胸腰段骨折的效果，同时称短节段伤椎置钉的固定方式为“三平面固定技术”，之后很多学者也陆续对伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的临床研究进行了报道，术后随访效果满意。对于伤椎置钉的长度主要有两种观点：一种是采用较短螺钉，一些学者认为，长螺钉在术中进行纵向撑开时，会阻碍伤椎骨折块的复位，长度以仅限于椎弓根内或达椎体后1/3为佳，这种长度的螺钉已可提供足够的把持力[14]。另一种观点是选择与上下正常椎体长度一致的螺钉，在伤椎置入长螺钉，通过直接翘拨骨折块，恢复前缘高度和形态，只要钉道周围骨质结构完整就能对置入螺钉提供足够的牵引强度[15]。目前对于伤椎螺钉的长度无明确定论。

3.4 适应证及注意事项 主要从伤椎椎弓根完整情况、成角畸形程度、伤椎压缩高度、椎管占位程度等方面综合考虑是否采用经伤椎固定，伤椎至少有一侧椎弓根是完整的；且Cobb角＜30°，椎体压缩＜50%，椎管占位＜50%，无或不全性神经损伤证实没有脊髓受压的患者，均可考虑伤椎内固定；当椎体压缩超过3/4，往往伴有椎弓根的崩裂，或术前CT证实双侧椎弓根骨折者，不宜行该手术。术前应通过CT判定伤椎椎弓根的完整性，如伤椎上下终板均损伤，或椎管占位＞50%伴有神经症状，则为经伤椎固定的禁忌证。

随着椎弓根内固定理论及技术的进步，脊柱外科对于微创认知的发展，肌间隙入路经伤椎椎弓根内固定治疗无神经症状胸腰椎骨折具有创伤小，出血少，固定坚强，术后恢复快，椎体高度不易丢失，患者满意度高等优点，且手术入路简单，置钉容易，学习曲线短，值得及便于临床推广。

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2014-01-08）

（本文编辑：田云鹏）

311200 杭州市萧山区第一人民医院骨一科